3.0T高场强磁共振增强扫描在早期瘢痕妊娠中的应用价值分析

王宏菁

【摘要】 目的：探讨3.0T高场强磁共振增强扫描在早期瘢痕妊娠中的应用价值。方法：回顾性分析2018年1月-2019年3月本院收治的早期瘢痕妊娠患者50例的临床资料，根据MRI扫描方式不同将其分为对照组与研究组，各25例。对照组进行MRI平扫，研究组进行3.0T高场强磁共振增强扫描，两组均经清宫术治疗与确诊。比较两组诊断阳性率、不均质包块型、单纯孕囊型、穿破子宫瘢痕与浆膜层、侵犯子宫瘢痕与肌层及侵犯子宫瘢痕附近的诊断符合率。结果：研究组诊断阳性率高于对照组（P<0.05）;研究组不均质包块型与单纯孕囊型的诊断符合率均高于对照组（P<0.05）;研究组穿破子宫瘢痕与浆膜层、侵犯子宫瘢痕与肌层及侵犯子宫瘢痕附近的诊断符合率均高于对照组（P<0.05）。结论：早期瘢痕妊娠检查中，3.0T高场强磁共振增强扫描结果更加准确、可靠，值得临床上推广应用。

【关键词】 3.0T高場强磁共振增强扫描 早期瘢痕妊娠

[Abstract] Objective： To explore the application value of 3.0T high field intensity magnetic resonance enhanced scanning in early scar pregnancy. Method： The clinical data of 50 patients with early scar pregnancy admitted to our hospital from January 2018 to March 2019 were retrospectively analyzed. According to different MRI scanning methods， they were divided into control group and study group， 25 cases in each group. The control group was given MRI plain scan， and the study group was given 3.0T high field intensity magnetic resonance enhanced scanning. Both groups were treated and confirmed by uterine curettage. The positive rate of diagnosis， heterogeneous mass type， simple gestational sac type， penetration of uterine scar and serosa layer， invasion of uterine scar and myometrium and invasion of uterine scar nearby were compared between the two groups. Result： The diagnostic positive rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. The diagnostic coincidence rate of heterogeneous mass and simple gestational sac type in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The diagnosis coincidence rate of penetration of uterine scar and serosa layer， invasion of uterine scar and myometrium and invasion of uterine scar nearby in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： In the examination of early scar pregnancy， the 3.0T high field intensity magnetic resonance enhanced scanning results are more accurate and reliable， which is worthy of clinical application.

[Key words] 3.0T high field intensity magnetic resonance enhanced scanning Early scar pregnancyFirst-authors address： Shangrao Peoples Hospital of Jiangxi Province， Shangrao 334000， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.027

瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产后常见的瘢痕处异位妊娠，近几年随着剖宫产人数的不断增加，该病的发生人数越来越多，而影像学技术的不断发展与进步，为临床早期诊治瘢痕妊娠提供了科学的依据[1]。瘢痕妊娠属于异位妊娠的一种，主要是指孕囊在子宫瘢痕部位着床发育，是剖宫产术后常见的远期并发症。发生瘢痕妊娠后，随着妊娠周期的不断增长，孕囊体积会不断增大，此时需要及时接受治疗，如果错过了最佳时机会导致子宫破裂、出血、穿孔，甚至会引发膀胱破裂，对患者的生命安全造成了严重的威胁[2]。当前，影像学检查是临床诊断瘢痕妊娠的主要方法，包括超声、MRI等。超声检查在诊断瘢痕妊娠的过程中发挥了重要的作用，但是，超声检查容易受到患者主观影响，无法对病变部位与周围的关系进行准确的显示，存在很大的局限性[3]。MRI检查是一种多方位成像、多参数、无创检查方法，对软组织的分辨率较高，可以对病变部位进行准确定位，临床应用广泛[4]。本院在早期瘢痕妊娠诊断中，使用3.0T高场强磁共振增强扫描进行诊断，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2019年3月本院收治的早期瘢痕妊娠患者50例的临床资料。纳入标准：（1）均符合早期瘢痕妊娠相关诊断标准;（2）经临床影像学检查与手术确诊为早期瘢痕妊娠;（3）无其他子宫病变，如黏膜下肌瘤、宫腔息肉、宫颈癌等;（4）均存在≥1次剖宫产手术史;（5）妊娠7～10周;（6）心肝肾功能无异常。排除标准：（1）存在3.0T高场强磁共振扫描禁忌证;（2）凝血功能严重异常。根据MRI扫描方式不同将其分为对照组与研究组，每组25例。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组进行MRI平扫。扫描前对呼吸进行训练，对紧张情绪进行缓解，均在平静状态下进行扫描。扫描范围为第5腰椎下缘水平-会阴部层面。T1WI扫描参数：层间距1.2 mm，层厚

4 mm，视野350 mm×350 mm，矩陣 320×320，TE 10 ms，TR 670 ms。横轴面TSE T2WI扫描参数：层间距1.2 mm，层厚4 mm，视野350 mm×350 mm，矩阵320×320，TE 73 ms，TR 3 000 ms。矢状面T2WI抑脂扫描参数：层间距1.2 mm，层厚：4 mm，视野260 mm×260 mm，矩阵320×320，TE 84 ms，TR 4 660 ms[5]。研究组进行3.0T高场强磁共振增强扫描。扫描前对呼吸进行训练，对紧张情绪进行缓解，均在平静状态下进行扫描。扫描范围为第5腰椎下缘水平-会阴部层面。使用扫描仪体部相控阵线圈（GE3.0TMR）进行扫描。患者取仰卧位，轴位rTWI参数：TE 8～12 ms，TR 400～500 ms，T2W、脂肪抑制参数：TE 90～100 ms，TR 4 000～6 500 ms;矢状位T2W、脂肪抑制参数rTE：90～100 ms，TR 4 000～6 500 ms，冠状位T2WI参数：TE 100～120 ms，TR 4 000～4 200 ms;DW序列参数：TE 60 ms，TR 3 000～5 000 ms，T1WI自旋回波脂肪抑制增强，层间距1 mm，矩阵320×256，FOV 250 mm×280 mm[6]。由两位副主任医师职称以上的影像科医生单独阅片，最终将诊断结果达成一致，对妊娠囊的各序列信号特点、子宫瘢痕肌层及周围组织的关系、滋养层生长方式、形态、大小、部位[7]。所有患者均进行清宫术确诊及治疗。选择膀胱截石位，对腹部、外阴进行消毒，通过超声检查对子宫位置、大小进行确定，为患者建立合适的膨宫压力。使用宫颈扩张器对宫颈进行扩张，等到扩张到7 cm以后将宫腔镜缓慢的置入到宫颈口，并缓慢推进，直到宫腔镜到达宫腔底部，后对宫腔情况、病灶组织情况进行仔细的观察。将子宫瘢痕处的妊娠组织使用电刀切除干净，对局部进行电凝止血，出现大量凝血块时进行负压吸引。术后对患者进行抗感染治疗，并对切除的组织进行病理检查。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组诊断阳性率。（2）比较两组不均质包块型、单纯孕囊型的诊断符合率。（3）比较两组穿破子宫瘢痕、浆膜层、侵犯子宫瘢痕、肌层、侵犯子宫瘢痕附近的诊断符合率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄23～35岁，平均（30.3±1.1）岁;1次剖宫产手术史16例，2次剖宫产手术史9例;本次妊娠与上次剖宫产手术史相距时间2～9年，平均（4.6±1.3）年;研究组年龄22～35岁，平均（30.5±1.2）岁;1次剖宫产手术史17例，2次剖宫产手术史8例;本次妊娠与上次剖宫产手术史相距时间2～8年，平均（4.4±1.5）年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组影像学特征比较 MRI平扫：15例患者妊娠囊在瘢痕处并植入到了子宫肌层达浆膜层，局部子宫肌层呈连续性中断;同时信号为混杂信号，部分肌层、结合带为连续性中断，瘢痕处子宫肌层变薄，厚度大约为0.2 cm，孕囊与膀胱距离缩短;妊娠囊在瘢痕处穿透浆膜层达膀胱顶壁，呈等低高混杂信号。3.0T高场强磁共振增强扫描：22例患者子宫瘢痕均在子宫下段前壁，瘢痕呈长T1、短T2信号，妊娠囊均植入。其中19例子宫瘢痕处子宫肌层不同程度变薄，厚度为0.1～0.8 cm，平均0.31 cm，相应局部子宫壁呈凹陷;3例子宫肌层完全中断，妊娠囊达浆膜层;1例妊娠囊穿透浆膜层达膀胱顶层。14例为单纯孕囊型，其中12例为椭圆形或者是类圆形，呈低T1、高T2信号;另外2例中，1例囊内见小斑片状的等或稍短T1、短T2信号，1例囊内可见等T1、稍长T2信号胚芽。14例均有完整的囊壁，囊壁呈等T1、稍长T2信号;动态增强扫描可以看见囊壁呈较明显环状强化，囊壁光滑，绒毛植入处强化较囊壁更明显。DWI序列没有看见弥散受限征象。8例表现为包块型，包块状病灶为不均匀混杂信号，T1WI主要是等、低信号，T2WI主要是高信号，部分病灶周围可以看见增多增粗流空血管影。动态增强扫描可以发现囊壁为不完整或者是完整的环状强化，局部可以发现结节状强化;部分病灶见类似树芽状强化影伸入囊内，病灶周围有不规则明显强化区。DWI序列没有看见弥散受限征象。

2.3 两组诊断阳性率比较 研究组诊断阳性率高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.945，P<0.05），见表1。

2.4 两组不均质包块型与单纯孕囊型的诊断符合率比较 研究组不均质包块型与单纯孕囊型的符合率高于对照组（字2=5.723、5.033，P<0.05），见表2。

2.5 两组子宫瘢痕肌层及周围组织关系的诊断符合率比较 研究组穿破子宫瘢痕与浆膜层、侵犯子宫瘢痕与肌层、侵犯子宫瘢痕附近的诊断符合率均高于对照组（字2=4.036、4.896、5.056，P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1 瘢痕妊娠病因与病理基础 瘢痕妊娠主要是指以往剖宫产手术后妇女再次妊娠胚胎着床在瘢痕处的妊娠，周围主要有瘢痕部位纤维组织、子宫肌层包围，随着妊娠时间的增长，妊娠组织会与子宫肌层发生粘连，植入，严重的患者可能还会发生子宫破裂等症状，是剖宫产手术后严重的远期并发症[8]。瘢痕妊娠属于异位妊娠的一种，但是与其他的异位妊娠相比，瘢痕妊娠是不相同的，在发生子宫破裂前，患者的症状比较轻微，不能引起患者以及临床医生的足够重视[9]。在有剖宫产手术史的孕妇中，再次妊娠后发生早期子宫破裂的原因均与瘢痕妊娠有关，这也是当前临床上孕早期导致母婴死亡的主要原因。目前临床上的瘢痕妊娠主要有两种：

（1）绒毛种植在瘢痕处并不断延伸到子宫壁，早期妊娠可能会引发子宫出血、破裂、穿孔[10]。（2）绒毛种植瘢痕处并不断延伸到宫腔，这种症状可能会持续到胎儿出生。

3.2 3.0T高场强磁共振增强扫描在早期瘢痕妊娠中的应用价值 影像学检查是诊断早期瘢痕妊娠的主要方法，超声是临床诊断早期瘢痕妊娠的首选方法，但是超声需要依赖孕囊与子宫肌层之间的关系进行准确判断，且仅能对孕囊周圍血流情况、切口肌层是否发生粘连进行诊断[11]。3.0T高场强磁共振增强扫描在诊断早期瘢痕妊娠中，发挥了重要的作用，3.0T高场强磁共振对软组织的分辨率较高，可以多参数、多方位成像[12-13]。3.0T高场强磁共振可以对瘢痕组织、子宫肌层进行清楚显示，可以对孕囊植入情况进行准确判断。另外，3.0T高场强磁共振可以对包膜完整性、孕囊植入情况、孕囊大小、孕囊与瘢痕关系、孕囊内部结构进行清楚显示[14]。本研究结果显示，研究组诊断阳性率高于对照组（P<0.05），说明3.0T高场强磁共振增强扫描诊断早期瘢痕妊娠阳性率更高，因此，3.0T高场强磁共振增强扫描诊断早期瘢痕妊娠的结果更可靠。

本研究结果显示，研究组不均质包块型与单纯孕囊型的诊断符合率均高于对照组（P<0.05），研究组穿破子宫瘢痕于浆膜层、侵犯子宫瘢痕与肌层及侵犯子宫瘢痕附近的诊断符合率均高于对照组（P<0.05）。3.0T高场强磁共振增强扫描诊断早期瘢痕妊娠，可以对孕囊的各种情况以及与周围组织的关系进行明确，准确度更高。

3.3 3.0T高场强磁共振增强扫描对临床选择治疗早期瘢痕妊娠的指导价值 3.0T高场强磁共振增强扫描可以对包膜完整性、孕囊植入情况、孕囊大小、孕囊与瘢痕关系、孕囊内部结构进行清楚的显示，这对于临床选择治疗方案是有积极意义的。当孕囊向宫腔发展、延伸时，可以选择腹腔镜治疗，通过腹腔镜手术可以有效将孕囊与子宫壁分离，减少各种并发症的发生与产妇的死亡率，且可以有效地保留产妇生育能力[15]。3.0T高场强磁共振增强扫描对妊娠组织血供情况、形态、大小、位置、与周围肌层关系进行准确显示，为临床治疗方案的选择提供了科学的依据。但是，治疗方法的选择还需要根据患者的实际临床情况、妊娠组织的大小、生育能力结合，为患者选择合适的治疗方法，提高治疗效果。

3.4 临床上对于早期瘢痕妊娠的鉴别 临床上诊断早期瘢痕妊娠时需要将其与以下疾病鉴别：（1）宫腔内不全流产、难免流产：宫颈管口向内开放，胚胎组织、孕囊在宫颈管内或者是子宫峡部，子宫峡部前壁肌层处于连续状态[16]。（2）滋养细胞恶性肿瘤：多发于葡萄胎清宫后或者是产后。临床研究发现产妇的β-hCG水平明显升高容易导致肺转移、血行转移的发生。通过3.0T高场强磁共振增强扫描可以发现病灶一般处于子宫肌层内或者是弥漫侵犯，常常还存在相邻联合带中断或者不清晰，形态一般不规则[17]。（3）子宫颈妊娠：主要是指受精卵在宫颈管内着床与发育，主要表现为宫颈均匀性膨大，可见妊娠囊。但是膀胱壁与孕囊的肌性组织比较完整。

综上所述，在早期瘢痕妊娠检查中，3.0T高场强磁共振增强扫描结果更加准确、可靠，值得在临床上推广应用。

参考文献

[1]戚亚菲，何泳蓝，丁宁，等.剖宫产后子宫瘢痕的影像学评估[J].放射学实践，2017，32（9）：981-983.

[2]魏丽坤，余丽敏，穆荣梅，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠再妊娠临床结局分析[J].中华医学杂志，2018，98（27）：2194-2197.

[3]汪志辉，周冬梅，李剑琦，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠干预治疗与期待治疗效果分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（2）：210-213.

[4]孔阁，欧慧慧，纪新强，等.剖宫产瘢痕妊娠超声分类诊疗的临床价值[J].实用妇产科杂志，2018，34（10）：786-791.

[5] Gal P，Marrouche N F.Magnetic resonance imaging of atrial fibrosis：redefining atrial fibrillation to a syndrome[J].European Heart Journal，2017，146（3）：14-19.

[6]马一博，邵小南，马彦.超声在评估剖宫产术后瘢痕妊娠术中出血的价值[J].中国超声医学杂志，2017，33（3）：252-255.

[7]张宁宁，杨清.不同微创手术对Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的治疗效果分析[J].中国医科大学学报，2019，48（1）：58-61.

[8]陈锰，张力，杨帆，等.剖宫产术后瘢痕子宫孕妇的子宫下段厚度与再次妊娠后子宫破裂风险的研究进展[J].中华妇产科杂志，2017，52（6）：425-428.

[9]种轶文，曾琳，赵扬玉.前次剖宫产时机与再次妊娠发生胎囊异常种植关系研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（12）：1378-1381.

[10]孟师慧，冯力民.剖宫产瘢痕憩室对再次妊娠的影响及手术时机选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（8）：861-865.

[11]晏仁杰.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的应用价值分析[J].中外医学研究，2018，16（27）：61-62.

[12]刘小红，陈亮.核磁共振动态增强扫描在前列腺癌诊断中的应用价值[J].中国医学创新，2018，15（28）：115-118.

[13] Wieslander B，Xia X，Jablonowski R，et al.Pathological S-wave in lead I in left bundle branch block is associated with MRI scar and reduced left ventricular function[J].Journal of Electrocardiology，2018，51（1）：e11-e12.

[14]冯玲，王少帅.瘢痕子宫再次妊娠剖宫产手术时机及并发症[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（2）：145-147.

[15]袁欢.瘢痕子宫再次妊娠阴道试产临床分析及护理对策[J].中国全科医学，2017，20（S2）：302-303.

[16]张云云，邢慧云，蔡少妃.可视超导无痛人流术对剖宫产瘢痕子宫再次妊娠患者术后临床效果[J].中国地方病防治杂志，2017，32（4）：380，390.

[17] Mendichovszky I，Solar B T，Smeulders N，et al.Nuclear Medicine in Pediatric Nephro-Urology：An Overview[J].Seminars in Nuclear Medicine，2017，47（3）：204-228.

（收稿日期：2019-10-23） （本文编辑：田婧）