经内镜低温等离子射频消融术与传统手术治疗舌癌的比较研究

马祖霞，秦 瑶，陈 剑，肖水芳*

（1.遵义医科大学第三附属医院耳鼻咽喉头颈外科/遵义市第一人民医院，贵州 遵义 563099；2.北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 130032；3.北京中日友好医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100020）

舌癌在我国口腔颌面部恶性肿瘤中的发病率为32.3%，位居口腔癌的首位[1]。舌癌的治疗方式是以手术为主的综合治疗。但舌体大部切除后常影响患者的吞咽和说话功能[1]。舌癌好发于舌缘及舌根，其恶性程度较高，预后较差，以鳞状细胞癌为主。因此，舌癌患者行手术治疗后的修复和微创显得尤为重要。而本文探讨的是通过低温等离子射频消融术微创切除舌癌，尽量保留患者的吞咽和说话功能，提高患者术后的生活质量。低温等离子射频消融术去除肿瘤病变时，不影响底层肌肉，同时止血效果好，是一种较好的手术方法[2-3]。本文通过对20例伴和不伴淋巴结转移的舌癌（Tis-T4），探讨低温等离子射频消融术对舌癌的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年01月～2018年05月就诊北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科行手术的20例舌癌患者，其中采用低温等离子射频消融术的有13例，传统的电刀切除术有7例。年龄35～78岁，平均56.5岁；男13例，女7例。位于舌体者6例，其中位于舌体右侧缘3例，舌体左侧缘2例，舌腹部1例；位于舌根者14例。根据2010年第七版AJCC口腔癌TNM进行分期，Tis 4例，T1 4例，T2 4例，T3 4例，T4 2例。其中行气管切开术+颈淋巴结清扫术的有3例。肿瘤表面最大直径分≤3 cm，有16例，肿瘤表面最大直径＞3 cm，有4例。舌癌以鳞状细胞癌居多，共11例，淋巴瘤4例，其余为上皮癌5例。所有患者均在术前行口咽部增强CT了解癌肿侵犯范围，颈部彩超检查了解有无颈淋巴结转移。两种手术方式均按照手术适应症确定是否需要手术治疗及手术范围。手术适应证及入选标准[4]：①位于舌体的舌背、舌腹、舌侧缘及舌尖部分，分化良好，界限清楚的早期局限性原位癌、癌前病变及表浅肌层者行局部扩大切除术。②舌体癌肿已侵及深层肌肉，但距舌中线1 cm以上，后界未超过轮廓乳头者行半侧舌切除术。③舌体癌波及口底或同侧下颌骨应行口底或下颌骨联合切除术。④舌体癌超过中线，应视癌肿范围行舌体大部或全舌体切除术，对于舌根癌肿已侵入舌前2/3或已超过中线舌体固定（T3或T4）则需要行全舌切除术，对于已有会厌侵犯的病例（T4）则需同时作声门上部分喉切除术或全喉切除术，对老年人则选择全喉切除术为宜。

1.2 仪器与手术方法

1.2.1 仪器

美国杰西低温等离子体手术系统、德国ZEISS高分辨手术显微镜、鼻内镜及其显像系统、电凝吸引器、磨牙开口器、支撑喉镜等。

1.2.2 方法

所有病例均采用仰卧位，气管插管静脉复合全身麻醉。其中13例均采取低温等离子射频消融术，用磨牙开口器镜或者支撑喉镜充分暴露舌体、舌根及肿瘤，架设高倍显微镜，连接低温等离子手术系统、鼻内镜及其显像系统，利用不同角度的鼻内镜充分显露舌体、舌根及肿瘤。将低温等离子消融功率调至7档，止血功率调至3档。使用401刀头或者7070刀头，并根据病变部位将前端进行弯曲。予以稀释1倍浓度的聚维酮碘溶液消毒口腔及舌体，用粗线缝舌体，将其向外牵拉，充分暴露患侧舌根及肿物，距离肿瘤边缘约1 cm，以低温等离子刀将肿瘤完整切除，于安全缘取组织送术中冰冻病理，结果回示如未发现癌细胞残留，则手术结束，否则进一步切除，直至安全缘处癌细胞检查阴性为止。原发灶小者直接行部分舌或半舌切除术，肿物较大者行舌大部切除术或全舌切除术，主要采用前臂游离皮瓣、腓骨肌皮瓣或胸大肌皮瓣修复缺损，下颌骨切除与否根据具体情况决定。如术中出血较多，可用等离子电凝档辅助止血。其中淋巴结转移以短径＞1 cm或内部出现坏死为标准，对颈淋巴结转移者，行颈淋巴结清扫术，对颈部淋巴结阴性者行选择性颈清扫术，清扫范围至少包括同侧颈部I～Ⅲ区；对颈部淋巴结阳性者行根治性颈清扫术，清扫范围为同侧颈部I～V区。术后患者清醒后可拔管，并给予雾化吸入、口泰漱口以保持口腔清洁、抗生素治疗5天左右。出院后1月内门诊复查，后每3月复查1次，至少3年。而另外7例舌癌患者是采取电刀切除肿瘤，术后处理同低温等离子射频消融术组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22对两种术式的资料进行分析处理。

2 结 果

本次研究从2010年1月～2018年5月共20例舌癌患者。

2.1 两种手术方式的舌癌病例资料比较（见表1）

表1 两种手术方式的舌癌病例资料比较（）

表1 两种手术方式的舌癌病例资料比较（）

手术方式类别低温等离子射频消融术组 电刀切除术组性别（男/女） 8/5 5/2年龄（岁） 58±23 56±19病史（月） 1-12 1-24病变部位（例）：位于舌根 10 5位于舌缘 2 2位于舌腹 1 0伴有淋巴结转移者（例） 4 4行气管切开术（例） 1 2

2.2 两种手术方式的舌癌病例术中术后比较（见表2）

表2 两种手术方式的舌癌病例术中术后比较

2.3 两种手术方式的舌癌病例术前术中术后创面的对比（见图1）

图1 分别为两种手术方式术前与术后3月电子咽喉镜对比图。

A：为行低温等离子射频消融术病例术前电子咽喉镜图，可见肿瘤位于舌根偏右侧，直径约2.0 cm，表面不光滑，呈菜花样，累及右侧咽侧壁；B：为行低温等离子射频消融术病例术后电子咽喉镜图，舌根已无肿瘤，创面附有少许白色伪膜，并有轻度水肿及充血；C：为通过电刀切除术病例术前电子咽喉镜图，可见舌右侧缘淡红色肿物，表面不光滑，质硬，直径约1 cm，轻压痛，舌体活动无障碍；D：为行电刀切除术病例术后电子咽喉镜图，舌右缘虽无明显肿瘤，但是不光滑，创面附有少许白色伪膜，也有轻度水肿及充血。

2.4 两种手术方式的舌癌病例术后预后的对比（见图2）

图2 电刀切除术术组较低温等离子组的3年生存率低

2.5 低温等离子射频消融术

低温等离子射频消融术的手术优势与舌部的解剖分不开。为了在显微镜下更好的行低温等离子射频消融术切除舌癌，我科还进行了尸头舌部解剖。见图3。

图3 显示了舌部的神经血管；

A：显示舌下动脉和舌下神经的分支及走行，可见舌的神经血管均较为表浅；B：显示舌动脉，为迂曲走行，标尺显示动脉距离舌体表面的深度约2.5 cm。

3 讨 论

舌癌是最常见的口腔癌，恶性程度高，预后较差。舌癌的手术方式有很多种，而本组舌癌手术是通过低温等离子消融术切除肿瘤，该技术是通过导电介质在电极周围形成的等离子体区内高度离子化了的粒子来粉碎组织内的有机分子的分子链，使分子与分子分离，定点消融，组织体积缩小，由于电流不直接流经组织，组织发热极少。具有微创、精确、方便、安全的特点（表2、表3、表4、图1）。因此低温等离子射频消融术经口显微手术在术中操作、术后创面和舌功能的恢复、3年生存率上相对传统的电刀切除手术则显示出明显的优势。流行病学显示，5年生存率在50～60%[5-6]。本研究中，Ⅲ期、Ⅳ期患者的3年生存率均较I期、Ⅱ期患者低，电刀切除术术组较低温等离子组的3年生存率低。笔者推测可能与手术方式和肿瘤的部位有关。早在2017年，也有学者认为等离子射频经口辅助内镜微创手术能较好地用于切除舌根部肿瘤[7]。

舌癌的好发部位与舌的解剖位置有关，手术的成功与否也与对舌部神经血管解剖的熟悉掌握有关（图2）。舌附着于口底、舌骨及下颌骨，分为前后两部分，前2/3为舌体部，后1/3为舌根部。主要由肌肉、粘膜、淋巴组织及小涎腺组织构成，舌淋巴管大而且多，从前向后分别引流到颏下、下颌下及颈深淋巴结。所以舌癌容易发生淋巴结转移，同时也影响预后，与肿瘤的复发有关。由于舌体的复杂的解剖条件，传统的开放性手术，容易导致肿瘤残留，因此，显微内镜下低温等离子手术显得尤为重要。舌癌的发生还与长期牙病有关，比如残根、残冠，因此，临床工作中要及时拔除残根、残冠，重新修复以避免不良的机械刺激诱发舌癌。本研究结果显示，早期舌癌的颈部转移率相对较低，术后病理检查阳性率一般在13～30%[8]，舌癌患者的预后与肿瘤的临床分期密切相关，本研究结果显示，Ⅲ期、Ⅳ期患者的预后较I期、Ⅱ期患者差，与国内部分学者报道的研究结果一致[9]。是否行淋巴结清扫，Okura等提出肿瘤侵犯深度＞9.7 mm可以作为颈部淋巴结清扫的依据[10]，本研究的所有手术按照这个标准行颈淋巴结清扫术。皮瓣组织修复能确保手术安全缘，有利于恢复舌外形、咀嚼及语言功能。综上所述，早期发现和治疗舌癌可明显提高舌癌患者的生存率，功能保留和微创是21世纪外科治疗的主流，低温离子消融术是近年来发展起来的一项微创技术，适应这一趋势，具有广阔的发展前景和临床应用价值。

舌是重要的发音、咀嚼等功能器官，因此应在尽可能在切除肿瘤的同时，应保留舌功能，减少并发症的发生，尽量提高患者术后的生存质量，降低病死率，这已成为患者和医师追求的共同目标[11]。而且舌癌不同的手术方式，对患者的吞咽和说话功能的恢复、住院费用、住院时间、预后等是不一样的[12]。我们发现在术中，低温等离子射频消融、切削、吸引和止血均可同步完成，明显缩短了手术时间；而且等离子刀可以折弯，可以切除各个角度的肿瘤，这样可以避免肿瘤的残留，因此本研究等离子手术组优于传统的开放性电刀切除术组（表1、表2、图1、图2）。口内进路适用于舌体癌或舌根癌直径小于2 cm者,利用低温等离子射频消融术更具有优势，术中可更好地保护舌神经，术中止血效果更好，可以微创、有效的治疗舌癌，值得临床推广。

本研究也有一些局限性，就是病例量过少，随着我们开展低温等离子射频消融术治疗舌癌，这样的病例会越来越多，将会进一步印证我们的研究结果。舌癌的预后和复发与病程、肿瘤表面最大直径、生长方式、浸润深度、和TNM临床分期密切相关。我们发现没有淋巴结转移的舌癌比有淋巴结转移的舌癌预后好，T1、T2期的舌癌比T3、T4期舌癌预后好，经低温等离子射频消融术治疗的舌癌比传统的开放式电刀切除的舌癌预后好。总之，目前对舌癌的治疗，早发现，早诊断，早治疗，术舌癌预后的关键，合理选择恰当的手术方式，提高舌癌患者的生存率及生存质量的关键，应用低温等离子射频消融术切除舌癌，将来会日益增多。