综合干预国家重点监控药品临床应用的成效分析Δ

王 源，许 伟，崔永华，王 永

(1.南通大学医学院临床医学199班，江苏 南通 226001； 2.南通大学附属建湖医院神经外科，江苏 建湖 224700； 3.南通大学附属建湖医院药学部，江苏 建湖 224700)

2019年7月1日，国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室发布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)的通知》(国卫办医函〔2019〕558号)，明确第一批国家重点监控药品目录(20种)，并提出加强该类药品临床应用管理[1]。南通大学附属建湖医院(以下简称“该院”)共有国家重点监控药品目录中的7个品种(11个品规)，随即从2019年第3季度开展强化管控干预，第4季度较上年同期明显好转，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统(hospital information system，HIS)，围绕有关国家首批重点监控药品，分别调取该院2018年第4季度(干预前)和2019年第4季度(干预后)的使用数据，包括药品名称、规格、剂型、使用数量、销售金额、住院患者使用病例数及其合理性。

1.2 方法

采用世界卫生组织推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)、用药频度(defined daily dose system，DDDs)和限定日费用(defined daily cost，DDC)等科学指标进行药品使用评价[2]。DDD参考《新编药物学》(18版)[3]、药品说明书平均日剂量及临床实际用量制定；DDDs=某药的总用量/该药的DDD，DDDs能够累计和比较，反映临床选药意向；DDC=某药年销售金额/该药的DDDs，DDC表示平均每日药费，反映药品价格水平。此外，设定金额构成比、住院患者使用率等指标，分析临床用药合理性[4]。于HIS处方点评软件专项点评栏目，分别调取重点监控药品使用病例数，对干预前各药品使用量较多的7个科室进行同期数据对比分析。外科系统涉及神经外科、胃肠外科和脊柱外科，内科系统涉及神经内科、全科医学科和康复科等。

1.3 干预措施

1.3.1 绩效考核：重点监控药品目录确定后，该院即刻加以学习对照，修订医院合理用药工作制度。临床药学科结合各科室用药特点，分别进行培训宣教，竭力推动国家重点监控药品合理应用。合理用药科完善药学关键绩效指标考核细则[5]，取得信息支持新增统计模块，考核重点监控药品人均费用，同时次均药费及药占比同步下调，与临床各科室反复沟通趋于一致。

1.3.2 处方审核：按《医疗机构处方审核规范》(国卫办医发〔2018〕14号)[6]，依托合理用药软件系统，临床药师进行处方、医嘱前置审核，继而将重点监控药品信息纳入合理用药系统，实时提醒医师和药师警示信息。临床药学科强化事前审核干预，确保重点监控药品的合理应用。

1.3.3 处方点评：由高职称的医师和临床药师组成点评专家组，医疗兼药学分管院领导担任评价组长，基于HIS处方点评软件系统，不断加大处方(20%)、医嘱(50%)抽样比例，并对重点监控药品开展专项点评，协同逐月点评按时讨论反馈，凡不合理用药上报院纪检部，按发生次数落实扣款、问责或降级责任[7]。

1.3.4 用量预警：对照该院《重点监控药品管理暂行办法》，将重点监控药品分别归为活血化瘀类、营养类等6类，各类药品按销售金额进行排序公示[8]；对连续3个月销售金额排序居前3位，且季度总销售金额排序居第1位的药品予以停用3个月，而季度总销售金额排序居第2位(后期用量下浮40%)、第3位(后期用量下浮30%)的药品给予限量供应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后该院重点监控药品的销售金额及其占药品总销售金额的比例

该院重点监控药品涉及一品两规，结合药理作用基本分成3类：前列地尔注射液有10、5 μg 2种规格，长春西汀注射液有20、30 mg 2种规格，归为活血化瘀类[9]，其销售金额较高；注射用奥拉西坦、奥拉西坦注射液、依达拉奉注射液以及脑蛋白水解物注射液，归为营养神经类[10]，其销售金额最高；转化糖电解质注射液和骨肽注射液，归为其他营养类，其销售金额较少。2018年第4季度(干预前)、2019年第4季度(干预后)全院药品总销售金额分别为46 237 198.20、52 795 033.57元。干预后，该院重点监控药品销售金额、重点监控药品销售金额占药品总销售金额的比例分别由干预前的2 025 737.50元、4.38%降至1 451 480.20元、2.75%，均较干预前明显降低；其中，降幅最大的药品为前列地尔注射液，其销售金额、销售金额占药品总销售金额的比例分别由干预前的597 837.80元、1.29%降至365 449.00元、0.69%；骨肽注射液在2019年第4季度零使用，见表1。

表1 干预前后该院重点监控药品的销售金额及其占药品总销售金额的比例Tab 1 The consumption sum of key monitoring drugs and its proportion to the total drugs before and after intervention

2.2 干预前后该院重点监控药品的DDDs、DDC

同理计算第2规格药品的DDDs，如前列地尔注射液5 μg和长春西汀注射液30 mg，先得出各自总用量，再除以既定DDD[11]。2018年第4季度(干预前)、2019年第4季度(干预后)该院重点监控药品的DDDs分别为18 355.00、13 624.50，干预后较干预前减少4 730.50；其中，前列地尔注射液的DDDs减少1 749.00；DDC最高的药品为奥拉西坦(注射用奥拉西坦、奥拉西坦注射液)，其DDC>200元，其次为依达拉奉注射液(180.20元)，脑蛋白水解物注射液的DDC最低(24.80元)；干预前后各药品价格几无变化，DDC同比区别不大，其中奥拉西坦的DDC降低3.90元，缘于注射用奥拉西坦的单价较奥拉西坦注射液高10元，干预前注射用奥拉西坦与奥拉西坦注射液使用数量之比为8.5，干预后降为3.9，见表2。

表2 干预前后该院重点监控药品的DDDs、DDCTab 2 DDDs, DDC of key monitoring drugs before and after intervention

2.3 干预前后该院主要住院科室重点监控药品使用率比较

与干预前比较，干预后该院主要住院科室重点监控药品使用病例数及使用率均明显降低，总体使用病例数由436例降至154例，总体使用率由25.5%降至7.2%，差异有统计学意义(P<0.01)，临床干预意义显著；其中，神经内科前列地尔注射液使用率由25.9%降至13.1%，普外一科转化糖电解质注射液使用率由50.0%降至5.4%，干预前后的差异均有统计学意义(P<0.05)；全科医学科长春西汀注射液使用率由41.0%降至9.4%，干预前后的差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 干预前后该院主要住院科室重点监控药品使用率比较Tab 3 Application rate of key monitoring drugs in major inpatient departments before and after intervention

2.4 干预前后该院相关住院科室重点监控药品临床应用不合理情况比较

依据《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)[12]，样本病例所用重点监控药品需改进之处包括3个方面：适宜与否2个方面，即适应证不适宜、联合用药不适宜；质量安全1个方面，即超说明书用药。其中，适应证不适宜的情况多有发生，联合用药不适宜主要涉及活血化瘀类药物，超说明书用药主要表现在新生儿科。通过综合干预，上述不合理情况均有不同程度改善，总体不合理用药病例数由干预前的108例降至16例，其占总病例数的比例由24.8%降至10.4%，差异有统计学意义(P<0.01)，用药合理性、规范性显著改善；尤其是适应证不适宜病例数占总病例数的比例由干预前的20.4%降至7.1%，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 干预前后该院相关住院科室重点监控药品临床应用不合理情况比较[例(%)]Tab 4 Comparison of irrational clinical application of key monitoring drugs in major inpatient departments before and after intervention[cases(%)]

3 讨论

3.1 药品类目与应用改进

依据药品说明书等文献，对重点监控药品予以分类。其中，“活血化瘀”一词源于中医药理论，“改善循环”源自西医药术语，而活血化瘀药具有改善微循环作用，表现为改善微血流，改善微血管形态，降低毛细血管通透性[13]。鉴于此，前列地尔和长春西汀虽为化学药品，药理作用表述侧重于改善循环，二者循证归为活血化瘀类药物，与上述该院重点监控药品管理暂行办法分类相契合。依达拉奉用于改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍，是一种脑保护剂，作用机制为清除自由基、抑制脂质过氧化。鉴于此，拟定其为营养神经药。该院重点监控药品均属于辅助用药，通过干预，各类药物销售金额降低绝对值由高至低依次为活血化瘀类(24.4万元)>营养神经类(23.4万元)>其他营养类(9.6万元)。故活血化瘀类药物是临床应用监管的重中之重，该院此类药品主要还包括中药注射剂7种，应坚持从严动态干预。部分住院轻症患者，如神经内科头痛、眩晕等患者，全科医学科脑动脉供血不足、高血压等患者，存在活血化瘀类药物联合应用不当，干预前有9例，表现为前列地尔注射液与疏血通注射液联合应用、长春西汀注射液与丹红注射液联合应用等。干预后，上述情况明显好转，但仍有3例活血化瘀类药物联合应用不当，成为今后质量持续改进关注要点。

营养类药物方面，奥拉西坦在康复科使用较多，不少患者由神经内科、神经外科等科室转入，上述3个科室通常建有转诊机制，注重临床医学的延伸，循序开展慢病康复医学。但问题在于，奥拉西坦的DDC最高，性价比没有优势。且过去康复科多为满足患者需求，导致营养神经药联合应用过度，如注射用奥拉西坦与乙酰谷酰胺注射液联合应用、依达拉奉注射液与脑蛋白水解物注射液联合应用等。目前临床药师参与查房，营养神经药联合应用已鲜见。多数重点监控药品的给药频次为1日1次，仅有依达拉奉注射液1日2次给药。该药一般用于脑梗死急性期，对后期康复患者几无临床意义，因而在适应证的把握上应更严谨。脑蛋白水解物可改善脑功能，新生儿科依据循证证据，临床用于缺氧缺血性脑病[14-15]。经临床药师干预宣教，该科申报脑蛋白水解物超说明书用药，规避了风险，保证了临床疗效，同时使用病例数明显减少。普外一科下设胃肠、肝胆和疝气等二级专科，并收治急腹症患者，干预前转化糖电解质注射液使用数量不少，但患者实验室检查结果基本正常，显然属于适应证不适宜，经过干预，上述情况明显改善。该院骨科为江苏省级重点专科，含脊柱、关节、创伤和手外等亚专科，而绩效考核统一于大科，干预后不再使用辅助用药骨肽注射液，临床诊疗效果未受到影响，而该科平均住院时间由干预前的10.67 d降至10.17 d。

3.2 绩效考核管理精细化

2019年1月30日，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)[16]中指出，加强国家公立三级医院绩效考核，涉及药学考核指标10余项，包括辅助用药收入占比、次均药品费用增幅和抗菌药物使用强度等。该院实行关键绩效指标考核多年，与国家绩效考核思路高度一致。2019年7月1日，国家重点监控药品首批目录一经发布，该院合理用药科即分2组深入临床科室开展培训宣教；同时，依据国家绩效考核指标要求，即刻强化辅助用药(国家重点监控药品)指标考核，基于各科往年使用总额下浮40%，修订该科辅助用药人均金额目标值。多数科室主任响应政策支持调整有关3个指标，个别考核单元负责人仅认可下调辅助用药目标，碍于疑难危重患者占比考核要求，下调指标不愿涉及次均药费与药占比，因而总体依从性为96.3%。2019年下半年，该院启用新的绩效考核软件，临床科室和职能部门数据同源，为各科室二次分配精细化提供科学依据，进一步调动积极性和提高依从性[17]。从干预前后考核数据同比来看，干预措施有力压缩了国家重点监控药品的临床应用，充分体现了绩效考核的杠杆作用。另外，修缮药品用量预警机制，考核体系拓展至供货方，可对药品生产或经营企业起到威慑作用，有力规避重点监控药品滥用。

3.3 重视事前事中和事后

该院高度重视合理用药工作，内设合理用药科和临床药学科，具体工作由相关临床药师(现有5～6名)承担，前者隶属于医务部可发挥职能作用，后者隶属于药学部负责落实业务内容。对重点监控药品窗口期系统性干预，具体包括临床药学科前置审方、实时沟通及回顾点评[18]。事前，软件系统加强对该类药品临床应用的提醒，临床药师加强对该类药品处方的退改力度，事前审核效果尤其体现于门急诊处方。事中，基于该院五级电子病历系统，于药师站开展在架病历督查，尤其围绕新入院患者用药，侧重评价初始治疗方案，对于不妥之处及时反馈调整，将情况整理定时报送分管领导，对于依从性差的典型案例，提交小组讨论落实责任。事后，遵循国家三级医院绩效考核导向，进一步加大处方、医嘱点评样本数，每月于专家库邀请20位专家，经内网处方点评系统进行点评，归纳整理回顾性分析评价内容，将具体意见按时反馈至相关医师，给予当事医师陈述理由的机会，药事会下设小组讨论是否合理，协同纪检监察部落实相关责任[19]；通过临床药学科汇编《建医药讯》、纪检科主办《行风建设工作情况通报》等载体交流，其中重点监控药品专项点评分析于2019年12月中旬得到了江苏省药学飞行检查专家好评。

3.4 干预指导意义及启发

随着时间推移，首批国家重点监控药品在2020版国家医保药品目录中不再收录，相关药品的临床应用可能会自然衰减。而重点监控药品目录实行动态管理，国家可能会不定期公布第2、3批等。本次干预初步成效的基本意义在于积累分享“做减法”的有效经验，为管理好下一批重点监控药品提供参考，切实减少该类药品的不合理使用。也为当前做好2个“加法”提供指导：一是推进国家谈判17种抗肿瘤药配备，方便恶性肿瘤患者使用，针对性实施靶向精准化治疗，延长患者生命周期，提高患者生活质量，同时绩效考核不计药品费用；二是推行“4+7”试点药品扩围临床应用，贯彻落实“国家集中采购中标药品使用比例”绩效考核指标，充分运用国家利好政策，积极使用疗效确切、价格低的药品，减轻患者和医保的负担，优化医疗机构经济结构，提高就医群众满意度。