对分娩中产妇应用会阴评估量表指导会阴切开的效果观察

刘幸，万丽

（南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院 产科, 江苏 南京210006）

会阴切开术是产妇经产道自然分娩常用的一种助产手术操作， 恰当及时的行会阴切开术可以扩大产道出口、减少盆底阻力、加速分娩、从而有效避免会阴及盆底组织的严重裂伤[1]。 然而国内外学者研究表明， 常规会阴侧切术给产妇留下的手术切口可能会造成产后的出血，加大产后感染的概率，同时也会造成剧烈的疼痛，影响产妇产后的生活质量，对产妇和新生儿健康带来一定的负面影响[2-4]。 有研究表明不行会阴切开手术，能够显著减少产时出血、减轻产后疼痛，可以改善产妇在分娩后生活质量，提升产妇的生产体验[5]。 并且在产前对产妇实施会阴评估选择性的行会阴切开术， 可在一定程度上缓解产妇生理、心理等方面的不良反应[6]。 目前国内已有会阴切开控制评分标准[7]，陈彩平等[8]和饶琳等[9]也制定会阴切开评估表， 但内容尚不统一且并没有广泛使用，同时也没有得到业界共识，因此需要改进制定更可靠的专科适用性会阴评估量表， 有效准确的评估产妇会阴情况。 我院产科通过多年的临床实践并在多位临床专家的参与指导下， 根据已有研究改进制订了专科适用性会阴评估量表， 经过我院产科临床应用，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择在2017 年1 月—2019 年1 月南京市第一医院建立围产保健卡、 进行正常孕期检查，住院待产符合经阴道分娩条件的孕产妇400 例，根据入院时间顺序依次编号，单号为观察组，双号为对照组，每组各200 例。纳入标准：单胎头位；胎头己衔接；胎盘位置正常，羊水量正常；骨盆外测量正常；临产后宫缩规律产程进展顺利者。排除标准：瘢痕子宫；胎儿窘迫且短时间不能阴道分娩者；相对性头盆不称；分娩过程中产妇情绪不稳定不能很好配合者。剔除标准：需要手术助产如胎头吸引器助产、产钳助产或臀位产的阴道分娩初产妇；胎儿头颅过大或头骨过硬；会阴体过长过紧，发生胎儿宫内窒息；第1 产程过长，导致产妇不能耐受长时间分娩；出现胎儿窘迫、脐带脱垂等特殊情况。 产妇在产程中发生以上情况时都需及时行会阴切开。 助产士接产时要准确判断产妇会阴条件，合理运用会阴保护技术，从而降低自然分娩中的会阴切开率， 且不增加会阴裂伤。2 组产妇的年龄、身高、文化程度、既往产次、会阴弹性情况[8]、会阴部及阴道情况、妊娠并发症、胎儿宫内窘迫情况、胎儿体质量、第2 产程时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2 组产妇的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 会阴评估量表制定 经过本院多年的临床实践， 在产科6 名医疗专家指导参与下并参考产科学权威文献[9-10]，包括2 名医疗专家（产科主任医师、副主任医师各1 名），2 名护理专家（产科病房护士长、产房护士长各1 名），2 名助产专家（高年资助产师2 名），专家具有丰富的专业知识和工作经验，表格经过多次总结、讨论、修改，并经过全体医疗护理组讨论并通过医院伦理委员会审批， 制定适用于产科的专科会阴评估量表，见表2。 本研究该量表信效度较高，Cronbachα 系数是0.869， 内容效度指数是0.921。

表2 会阴评估量表

评估表中共有年龄、既往产次、孕周、会阴体长度、会阴弹性情况、会阴部及阴道情况、妊娠并发症、胎儿宫内窘迫情况、胎儿体质量、第2 产程时间，共10 项指标，评估指标有“0、1、3、5、10、20”6 个分数值，总分为各指标分项总和，其中总分0～10 分为良好，10～19 分为一般，≥20 分为差，对会阴条件评级为“良”或“一般”（＜20 分）的产妇给予严密的会阴保护，对评级定为“差”者（≥20 分）选择会阴切开术。产科专科会阴评估表，详见表2。 该评估量表根据会阴条件综合评估，根据会阴外观形态初评会阴条件，会阴皮肤皱褶多说明会阴弹性好，伸展余地大，会阴皮肤厚、紧绷或会阴水肿说明扩张余地小，妊娠纹与皮肤弹性直接相关， 是预测会阴皮肤弹性的一个方法。 通过培训使参与人员正确掌握会阴评分表的使用。

1.2.2 干预方法 在我院具有本科学历、 工作8 年以上操作技术熟练的助产师随机分为2 组， 每组各2 人轮换交替接生观察组和对照组产妇， 每组2 人评估每组产妇的会阴状况， 最终2 组助产师均接生对照组产妇100 例和观察组产妇100 例。 对照组采用传统会阴保护方式接产， 观察组基于会阴评估量表实施会阴保护方式接产。 具体操作如下，（1）对照组：产前向产妇讲解第2 产程屏气方法和会阴无保护分娩中产时配合重要性；宫口开全后即取仰卧屈膝位，两手握产床把手，双足蹬在高出床面约10 cm的脚蹬上。 宫缩时嘱产妇深吸气屏住并竭尽全力向下用力，然后呼气，重复直至本次宫缩结束，宫缩间歇时，产妇呼气并使全身肌肉放松。 助产师根据产科传统要求操作，在胎头拨露3～4 cm 时，由2 名高年资助产士根据临床工作经验判断是否需要行会阴切开术[11]。 （2）观察组：与对照组助产方式相同，严格按照流程操作。 助产师在胎儿头部和露出5～6 cm时或胎儿头部着冠时应用会阴评估量表对产妇的会阴整体情况进行评判和评分，对会阴条件评分总分＜20 分的不选择会阴切开术，并对产妇给予高度的会阴保护，对评分≥20 的产妇，选择会阴切开术。

1.2.3 观察指标 观察2 组产妇会阴情况及母婴不良结局。（1）产妇会阴情况包括：会阴切开；会阴I 度裂伤：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂， 出血不多；会阴II 度裂伤：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂；会阴III 度裂伤：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；会阴完整：无会阴裂伤和切开[12]。 （2）母婴不良结局，包括会阴血肿：产道血管损伤或断裂而皮肤或黏膜相对完整，血液在局部淤积并形成血肿；伤口愈合不良：会阴切口愈合不良；产后出血：胎儿娩出后24 h 内出血量超过500 mL；新生儿窒息：胎儿缺氧而发生宫内窘迫，或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1 min内无自主呼吸或未能建立规律呼吸；新生儿头皮血肿：胎儿通过产道时，头颅骨过度受压，引起骨膜下出血，在顶骨的一侧或两侧，逐渐增大，有波动感的囊性突起，一般界限不超过骨缝[12]。

1.3 统计学方法 使用SPSS 20.0 对所有数据进行统计学分析，计数资料采用百分比表示，计数资料比较采用卡方检验分析，计量资料比较采用独立样本t检验分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组产妇会阴损伤情况的比较 观察组产妇会阴完整22 例（11.0%），对照组会阴完整10 例（5.0%），观察组产妇会阴完整率高于对照组， 差异有统计学意（P＜0.001）。 观察组产妇会阴侧切49 例（24.5%），对照组产妇会阴侧切102 例（51.0%），2 组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。 见表3。

表3 2 组产妇会阴损伤情况的比较（例，%）

2.2 2 组产妇母婴不良结局的比较 观察组伤口愈合不良、母婴不良结局发生率低于对照组（P＜0.05），但2 组产妇会阴血肿、新生儿窒息及新生儿头皮血肿发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2 组产妇母婴不良结局的比较（例，%）

3 讨论

3.1 使用会阴评估量表评估产妇是否行会阴切开术的可行性分析 在产科医疗专家指导参与下，阅读已有的会阴评估量表[7-10]，我科确定了最新的评估指标和分值， 去除了产妇配合度这一主观指标，所有指标均由助产师根据实际情况客观填写，保证了量表的客观性和准确性。 根据评估量表条目分析， 其中会阴弹性反应的优劣对于产妇的分娩至关重要，通常弹性越好又有利于分娩，会阴体长度过长过短均不利于产妇分娩，一般长度在3～4 cm 较好[13]。 会阴及阴道病变情况妊娠并发症对于产妇顺利分娩也至关重要， 会阴及阴道健康以及无妊娠并发症利于产妇自然分娩， 减少分娩时风险。 除了需要考虑产妇会阴、阴道情况，同时我科综合评估了胎儿体质量和胎儿宫内窘迫情况，使用产妇会阴情况包括会阴完整、 会阴切开和会阴裂伤程度，母婴不良结局包括会阴血肿、新生儿窒息及新生儿头皮血肿发生率作为评估会阴评估量表有效性和安全性的指标[14]。 并经检验发现，该量表具有较高的信效度，Cronbach α 系数是0.869，内容效度指数是0.921，说明该量表具有较高的信效度，会阴评估量表具有可行性。

3.2 对分娩中的产妇应用会阴评估量表指导会阴切开，可减轻会阴损伤，降低产妇会阴切开率 早在1997 年国外学者已经提倡在自然分娩中减少不必要的医疗干预并建议在阴道分娩中限制会阴切开[15]。 目前我国的会阴切开率得到明显下降，但仍然处于较高水平[16]。 本研究结果显示，观察组产妇会阴侧切率低于对照组（P＜0.001）。 近年来也有单位通过产前综合评估， 限制自然分娩时会阴切开，使会阴切开率大大降低[17]。 因此，限制一些不必要的会阴切开在理论上是可行的，此举也符合产时医疗保健新模式的要求，同时也能够充分关爱产妇。 观察组产妇的会阴状况多见为会阴完整（11.0%）和会阴I 度裂伤（59.0%），而会阴切开率和会阴II 度裂伤明显下降（P＜0.001），说明运用会阴评估量表可以有效维持会阴完整。 对照组会阴则由于会阴切开较多，其会阴I 度裂伤率42.0%反而低于观察组59.0%。也有研究报道会阴切开术后不仅不能降低会阴部的损伤， 甚至可能会加重阴道损伤，包括会阴组织裂伤、水肿和产伤性肛门括约 肌 损 伤 的 发 生 率[18]。 Corroli 等[19]及Islam 等[20]的在其文章中也指出会阴切开会加重盆底筋膜、肌肉组织、神经纤维以及血管的损伤，产后易发生尿失禁、粪失禁和性交困难。 会阴I 度裂伤主要是是会阴部皮肤和（或）阴道黏膜撕裂，而会阴切开术损伤程度更加严重。 会阴切开术带来的创伤损害了女性的生活、心理健康和社会适应能力，不恰当地施行会阴切开术会给产妇带来不必要的损伤。评分式会阴评估量化对每项指征的具体分值，同时确定了切开最小分数为20 分，能够及时处理产妇可能高危情况，在综合评价了各项指标后，该评估量表可能够帮助助产师做出正确判断可否行会阴切开术，限制不必要会阴切开。

3.3 对分娩中的产妇应用会阴评估量表指导会阴切开，可降低产妇伤口愈合不良发生率 本研究结果显示， 观察组伤口愈合不良发生率低于对照组（P＜0.05）。 产妇伤口愈合不良主要是会阴切口愈合不良引起的，会阴切开更易伤口愈合的不良发生[21]。本研究应用会阴评估量表在降低会阴切开率的同时也降低了伤口愈合不良发生率。 会阴在切开术是分娩过程中常见的助产操作， 会阴切开作为一种扩大阴道出口的手段， 一定程度上可以避免会阴血肿，保护新生儿健康[2，6]。2 组产妇会阴血肿、新生儿窒息及新生儿头皮血肿发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），此量表在产前评估了胎儿宫内窘迫情况以及胎儿大小， 说明在产前应用会阴评估量表评分， 限制性使用会阴切开术对正常新生儿健康无太大影响。 因为本量表在综合评估了产妇的会阴体长度、 会阴弹性情况、 会阴及阴道情况，在降低会阴切开率的同时，并不会导致产妇会阴血肿、 新生儿窒息及新生儿头皮血肿发生率升高，确保产妇与胎儿的健康正常。 并且有研究显示常规会阴切开不能减少新生儿窒息发生率， 新生儿头皮血肿发生率[1，22]。 利用此量表限制性使用会阴切开术可以有效的降低伤口愈合不良发生率，并且对会阴血肿、 新生儿窒息及新生儿头皮血肿发生率没有显著影响， 说明本研究会阴评估量表在分娩中的产妇应用具有一定安全性。