甘肃地区60 例普通型新型冠状病毒肺炎患者中医证候规律分析

宋忠阳，雍文兴，李娟，张利英，王功臣，王庆胜，刘永琦，牛军强，张志明

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000；3.甘肃省高校重大疾病分子医学与中医药防治研究重点实验室，甘肃 兰州 730000；4.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000；5.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease-2019，COVID-19）是一种突发的急性呼吸系统传染性疾病。2019 年12 月以来，我国湖北省武汉市发生多起COVID-19 病例。随着疫情蔓延，目前我国31 个省区市均有确诊病例，并已在世界上超过30 个国家和地区流行[1]。2020 年1 月21 日，甘肃省发现首例输入性COVID-19 患者[2]，甘肃省卫生健康委员会迅速抽调甘肃省中医专家成立中医专家组应对疫情，并制定中医药防治方案，使中医药能够尽早、及时、全程参与COVID-19 患者的病情管理。2020 年2 月15 日，甘肃省卫生健康委员会公布甘肃省确诊的90 例患者中有87 例使用了中药，中医药治疗率达96.7%，高于全国平均水平4.7%[3]。截至2020 年2 月25 日，甘肃省共确诊91 例，治愈80 例，死亡2 例[4]。张志明教授为本次甘肃省COVID-19 中医药防治组组长，全程参与制定甘肃省COVID-19 中医药防治方案及甘肃省COVID-19 患者中医药治疗，组织中医专家在患者入院第一时间收集四诊资料，并对中医临床特征进行辨证分析，以充分把握甘肃省COVID-19 患者中医证候特点，为中医药治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月21 日－2 月22 日甘肃省COVID-19 定点医院明确诊断的普通型COVID-19 患者60 例，包括兰州市定点医院24 例，天水市定点医院10 例，平凉市定点医院5 例，定西市定点医院6例，临夏州定点医院3 例，甘南州定点医院5 例，陇南市定点医院3 例，张掖市定点医院2 例，白银市定点医院1 例，金昌市定点医院1 例。60 例患者中男性34 例（56.67%），女性26 例（43.33%）；20～29 岁11 例，30～39 岁24 例，40～49 岁19 例，50～59 岁6 例，平均年龄（39.5±17.7）岁；发病时间＜3 d 者14 例，3～7 d 者30 例，＞7 d 者16 例，平均（5.27±3.14）d。截至2020 年2 月25 日，60 例普通型患者均治愈出院，平均住院天数（6.25±1.41）d。本研究经甘肃省COVID-19 定点医院兰州大学第一医院伦理委员会审查批准（LDYYLL2020-17）。

1.2 西医诊断标准

按照国家卫生健康委员会2020 年1 月23 日－2 月18 日颁布的各版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行版）》[5-8]制定。①具有流行病学史:有武汉地区居住史或接触确诊病例者。②临床特征:发热和/或呼吸道症状；具有COVID-19 的影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。具备临床表现任意2 条即可。③实时荧光定量聚合酶链式反应检测新型冠状病毒核酸阳性。临床分型:（1）轻型。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（2）普通型。具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。（3）重型。符合下列任何一条:①呼吸窘迫，呼吸≥30 次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。（4）危重型。符合下列任何一条:①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU 监护治疗。

1.3 中医辨证标准

参考国家卫生健康委员会2020 年1 月23 日－2 月18 日颁布的各版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行版）》中医证型标准[5-8]及《甘肃省新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案（试行第二版）》[9]制定普通型COVID-19 中医辨证标准。①温邪犯肺证:低热或未发热，干咳，少痰，咽干咽痛，头晕头痛，倦怠乏力，肌肤困痛，汗出，胸闷，脘痞，或呕恶，或便溏，舌质淡红，苔白或薄黄腻，脉浮数。②湿热郁肺证:发热，口渴，不欲饮；胸闷喘息、乏力或劳力性气短，咽干少痰，纳差，大便不畅或便溏，舌红，苔黄厚腻，脉数。③湿热并重证:发热或热退，乏力纳差，胸闷，口渴欲饮，小便黄，大便溏，舌红苔黄腻，脉滑。④热毒闭肺证:高热不退，咳嗽，痰少，痰黄黏稠不易咳或有黄痰，胸闷气短喘促，腹胀便秘，四肢欠温，微汗，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。⑤湿毒血瘀证:发热或热退，乏力，口渴欲饮，大小便正常，舌紫黯，苔薄黄，脉滑。⑥寒湿犯肺证:发热，乏力，肌肉酸痛，咳嗽咳痰，憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便黏腻不爽，舌质淡胖或淡红，苔白腻或白厚，脉滑或濡。⑦肺脾气虚证:气短，乏力，轻咳，纳呆腹胀，便溏不爽，易汗出，舌淡胖，苔薄白或白腻，脉濡。

1.4 纳入标准

①符合上述西医诊断标准，属于普通型者；②符合上述中医辨证标准者；③年龄18～60 岁，能配合完成问卷调查者；④患者签署知情同意书。

1.5 排除标准

①有慢性支气管炎、间质性肺炎、慢性阻塞性肺病等其他呼吸系统基础疾病者；②合并其他严重心、脑、肝、肾疾病者；③合并免疫系统、内分泌系统、肿瘤、重大手术病史者；④不能进行病情沟通、神智障碍者。

1.6 资料采集

采用横断面调查方式，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[8]中的临床表现并参照文献[10-11]制定中医证候量表，量表内容主要包含患者基本信息、中医症状（发热、恶寒、咳嗽、咳痰、胸闷憋气、头痛、流涕、咽干、咽痛、口渴、乏力、肌肉酸痛、心悸、气短、食欲、胃肠反应、大小便情况、睡眠）、中医证型及舌象、脉象。为确保数据采集的准确性，患者在入院后24 h 内完成所有资料收集，由固定的副主任及以上职称的中医医师采集患者中医证候。所有参与数据收集的医师均经前期统一培训。

1.7 统计学方法

采用SPSS22.0 统计软件进行分析。计数资料用例数、百分率表示，计量资料以—x±s表示。一般资料使用描述分析，中医证候采用聚类分析及频数统计，生成聚类分析树状图，中医专家组根据所聚类别的证候条目分布情况结合临床进行证候辨别。

2 结果

2.1 中医症状分布

60 例普通型COVID-19 患者中医临床症状按频数高低依次为:咳嗽（65.0%）、发热（56.7%）、咳痰（50.0%）、乏力（46.7%）、肌肉酸痛（30.0%）、气短（28.3%）、胸闷憋气（25.0%）、咽痛（21.7%）、咽干（20.0%）、口渴（16.7%）、头痛（16.7%）等。详见表1。

表1 60 例普通型COVID-19 患者中医症状分布

2.2 舌象及脉象分布

60 例患者舌质以淡红舌、红舌和黯红舌为主；舌苔主要见黄腻苔、白腻苔、薄白苔；脉象以滑脉、濡脉、浮脉多见。详见表2、表3。

2.3 中医证型分布

根据所聚类别的证候条目分布情况，由中医专家组结合专业知识与临床实际进行证候辨别，最终认为其聚为7 类证型时分布较平均且结果与临床辨证分型一致性最好，证型较清晰，根据中医辨证标准判定每类症状的代表证型。60 例普通型COVID-19 患者中医证型以湿热郁肺证（21 例，35.0%）最为常见，其后依次为寒湿犯肺证（16 例，26.7%）、湿热并重证（10例，16.7%）、热毒闭肺证（6 例，10.0%）、肺脾气虚证（4 例，6.6%）、温邪犯肺证（2 例，3.3%）、湿毒血瘀证（1 例，1.7%）。

表2 60 例普通型COVID-19 患者舌象分布

表3 60 例普通型COVID-19 患者脉象分布

2.4 不同性别患者证型分布

60 例普通型COVID-19 患者中，男性患者以湿热郁肺证、寒湿犯肺证为主，女性患者以寒湿犯肺证、湿热并重证较为常见。详见表4。

表4 60 例普通型COVID-19 患者不同性别中医证型分布[例（%）]

2.5 不同年龄患者证型分布

60 例普通型COVID-19 患者中，20～29 岁中医证型以寒湿犯肺证为主，30～49 岁以湿热郁肺证、湿热并重证较多，50～59 岁以肺脾气虚证为主。详见表5。

表5 60 例普通型COVID-19 患者不同年龄中医证型分布情况[例（%）]

2.6 不同发病时间患者证型分布

60 例普通型COVID-19 患者中，发病时间＜3 d者以寒湿犯肺证多见，发病时间3～7 d 者以湿热郁肺证、湿热并重证较为多见，发病时间＞7 d 者以热毒闭肺证、肺脾气虚证为主。详见表6。

表6 60 例普通型COVID-19 患者不同发病时间中医证型分布[例（%）]

3 讨论

本研究显示，甘肃地区普通型COVID-19 患者临床表现以咳嗽、发热、咳痰、乏力、肌肉酸痛、气短、胸闷憋气等为主，舌象以淡红舌、黄腻苔或白腻苔多见，脉象以滑脉、濡脉多见，这与前期报道[12-13]武汉及其他地区病例的主要临床症状稍有不同。中医证型以湿热郁肺证最为常见，其后依次为寒湿犯肺证、湿热并重证、热毒闭肺证、肺脾气虚证、温邪犯肺证、湿毒血瘀证。通过对不同性别患者中医证型分析发现，男性患者中医证型以湿热郁肺证、寒湿犯肺证多见，而女性患者以寒湿犯肺证和湿热并重证为主。由此看出，甘肃地区普通型COVID-19 病例具有寒湿易于化热、热郁于肺证候突出并兼夹湿邪的特点。通过对不同年龄患者的中医证型分析发现，20～29 岁患者中医证型以寒湿犯肺证为主，30～49 岁以湿热郁肺证、湿热并重证较多，50～59 岁以肺脾气虚证为主。通过对不同发病时间阶段患者的中医证型分析发现，疾病初期（＜3 d）以寒湿犯肺证为主，中期（3～7 d）以湿热郁肺证、湿热并重证为主，后期（＞7 d）则以热毒闭肺证、肺脾气虚证为主。

甘肃地区普通型COVID-19 患者中医证候分布具有一定规律性，对于不同性别和年龄的人群，由于其体质、生活习惯及免疫力等不同而导致证候差异:男性起病以湿热证候表现较为突出，女性则以肺卫证候较显著；年轻患者多表现为肺卫证，随着年龄增长，肺卫证候逐渐向里传变，证候有逐渐加重的趋势。随着发病时间变化，其病机演变为寒湿向热郁夹湿、热毒进展，后期可出现肺脾气虚，证候分布与发病时间长短有关。

综上所述，甘肃省普通型COVID-19 病例发病可分为初期、中期、后期。①初期:发病第1～2 日，此期寒湿之邪首犯肺卫，出现肺卫证候，临床表现为发热，乏力，肌肉酸痛，咳嗽咳痰，憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便黏腻不爽，舌质淡胖或淡红，苔白腻或白厚，脉滑或濡。②中期:发病第3～7 日，为本病进展的关键时期，此期中医证候多表现为湿热郁肺证或湿热并重证。寒湿邪气内壅于肺，郁而化热，致肺失宣降，卫失疏泄，临床可见发热，口渴，不欲饮，胸闷喘息，乏力或劳力性气短，咽干少痰，纳差，大便不畅或便溏，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。湿邪黏滞，阻滞气机，中焦为枢，三焦气化之轴，湿邪困阻，三焦不利，临床可见或发热，或热退，乏力纳差，胸闷，口渴欲饮，小便黄，大便溏，舌红苔黄腻，脉滑。此期病理状态若不及时扭转，病情会向重症发展；大部分普通型患者此期症状得到及时干预和治疗，疾病可迅速向愈。③后期:多为发病第8～12 日，此期中医证候多表现为热毒闭肺证或肺脾气虚证。对于疾病未得到有效控制已进一步发展的患者，毒热闭肺、肺气不降，下之不通，肺燥腑实，毒邪内陷。临床可见持续高热不退，咳嗽，痰少，痰黄黏稠不易咳或有黄痰，胸闷气短喘促，腹胀便秘，四肢欠温，微汗，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。对于治疗有效、病情得到有效控制者，此期处于疾病后期，邪去正虚，多属肺脾气虚证，临床表现为气短，乏力，轻咳，纳呆腹胀，便溏不爽，易汗出，苔薄白或白腻，脉濡。

根据目前报道，虽有湖北武汉和其他地区治疗经验作为借鉴，但由于地域、气候及人群生活环境不同，加之疫邪猛烈，发展迅速，变化多端，甘肃地区COVID-19 有着不同于其他地区的特征。甘肃省地处大西北，东西跨度大，自然地理条件复杂，气候条件干燥，大部分地区为中高海拔、植被少、氧压低，导致COVID-19 的临床症状、中医证候与武汉及其他地区均具有明显差异。基于此，本研究针对甘肃地区普通型COVID-19 患者中医证候特点进行分析，总结其规律，以期为普通型COVID-19 辨证施治提供参考，有助于早期扭转疾病的发展态势，阻止轻症向重症的进一步转化，减少重症病例，提高疗效。