重庆市万州区80 例新型冠状病毒肺炎患者临床特征及证治分析

龚新月，魏大荣，龚雪，熊燕，汪谭，牟方政

重庆大学附属三峡医院，重庆三峡中心医院，重庆 404100

2019 年12 月以来，我国湖北省武汉市陆续发现多例新型冠状病毒肺炎（corona virus disease-2019，COVID-19），随着疫情蔓延，我国其他地区及境外也相继发现此类病例[1]。因重庆万州与湖北接壤，湖北务工返乡人员较多，导致COVID-19 在本地流行。COVID-19 属中医学“寒湿疫”“湿温”范畴，疫毒外侵，肺经受邪，正气亏虚而致病，病理性质涉及湿、热、毒、虚、瘀[2]。本病具有强烈的传染性和流行性，《温疫论》曰:“疫者，感天地之疠气，在岁运有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰，此气之来，无老少强弱，触之者即病，邪从口鼻而入。”

重庆大学附属三峡医院（以下简称“本院”）为重庆市集中收治COVID-19 的定点医院，疫情发生后，中医内科迅速成立中医会诊专家组参与一线临床会诊任务，保证患者早期、全程、规范使用中药。在临床救治同时采集患者中医证候并及时分析病机演变过程，这对于确定疾病的证型及治法十分重要，早期运用中医药对疾病进行精准干预，有利于疾病恢复，降低疾病转化成重症的几率。本研究通过对重庆市万州区80 例COVID-19 患者临床特征、中医证候及相关指标进行分析，为相关治疗提供借鉴。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按入院顺序纳入本院2020 年1 月23 日－2 月9 日80 例COVID-19 患者。本研究经本院伦理委员会审查批准（2020-7 伦）。

1.2 西医诊断标准

依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第三、四、五版）[1，3-4]制定COVID-19 西医诊断标准。按照标准分为轻型、普通型、重型、危重型。

1.3 中医辨证标准

参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第三、四、五版）[1，3-4]及重庆市万州区卫生健康委员会《万州区新型冠状病毒肺炎中医药诊疗推荐方案（试行第一版）》，结合本地患者情况制定COVID-19辨证标准。①邪犯肺胃证。主症:恶寒发热，酸痛乏力；次症:或咽痛干咳，或口干口苦，恶心呕吐，腹泻；舌脉:舌质淡红或红，舌苔薄白或白腻，脉濡。②湿毒郁肺证。主症:反复发热，中低热为主，身热不扬，或高热，或无发热，胸闷，活动后气喘；次症:或咳嗽咯黄痰，或白痰，或口干口苦，便秘；舌脉:舌质红或淡红，苔黄腻或厚腻而少津液，脉滑数。③气阴两虚证。主症:热退乏力，气短汗出；次症:唇干纳差；舌脉:舌质红，苔少或苔薄少津，脉细或细数。④肺脾气虚证。主症:神疲乏力，气短，纳差；次症:咳嗽无力、咯白色泡沫痰，口中无味，大便稀溏；舌脉:舌淡红，苔薄腻，脉细。

1.4 资料采集

所有参与资料采集的医生均经前期统一培训。于患者入院第1 日由固定的副主任医师采集患者流行病学史、实验室指标[白细胞计数、淋巴细胞计数、C 反应蛋白、白细胞介素-6（IL-6）、CD4+计数、CD8+计数]、胸部CT、舌象、脉象。在充分光线下用手机拍摄患者舌象图片，8:00－10:00 由固定的副主任医师采集脉象，由4 名主任医师进行中医辨证。实验室指标由本院检验科统一检测；胸部CT 由本院放射科完成，报告书写由放射科主任医师统一审核。

1.5 纳入标准

①年龄≥18 岁；②符合COVID-19 诊断标准的轻型、普通型、重型住院患者；③患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.6 排除标准

①危重型COVID-19 患者；②合并其他慢性呼吸道疾病、呼吸系统细菌感染如化脓性扁桃体炎、急性气管-支气管炎、鼻窦炎、中耳炎等影响临床试验评估的呼吸道疾病；③合并严重心脑血管疾病、免疫性疾病、慢性肝肾功能损害、肿瘤及重大手术病史者；④伴有严重原发性免疫缺陷病、获得性免疫缺陷综合征、先天性呼吸道畸形、先天性心脏病、肺发育异常等基础疾病；⑤情绪抑郁、过度焦虑、精神障碍不能配合者。

1.7 疗效标准

根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第三、四、五版）[1，3-4]制定疗效标准。①临床治愈:符合解除隔离和出院标准，即体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续2 次呼吸道病原体核酸检测阴性（采样时间间隔至少1 d），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病；②有效:体温逐渐下降，5～7 d 内体温正常，咳嗽、纳差、腹泻、乏力、气促、口干、头痛、恶寒、咽痛症状经治疗后逐步好转；严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）核酸咽拭子检测在第12 日后隔日1 次，2 次阴性；③无效:体温不降或持续升高，5～7 d 不能恢复正常，咳嗽、纳差、腹泻、乏力、气促、口干、头痛、恶寒、咽痛症状不能好转并进一步加重；SARS-CoV-2 核酸咽拭子检测在第12 日后隔日1 次，任何1 次阳性[5]；④死亡。

1.8 统计学方法

采用SPSS22.0 统计软件进行分析。采用描述性统计方法，正态分布的计量资料以—x±s表示，计数资料以频数/百分比表示。

2 结果

2.1 一般资料

80 例COVID-19 患者中男45 例，女35 例，男女比例为1.29∶1。年龄18～82 岁，平均年龄（54.20±12.76）岁。西医分型以普通型居多（62.50%）。62 例（77.50%）有明确武汉/湖北旅居史，13 例（16.25%）有明确与确诊人员接触史，5 例（6.25%）无明确流行病学史。20 例（25.00%）有基础疾病（糖尿病、高血压、乙型病毒性肝炎）。详见表1。

2.2 临床症状分布

80 例COVID-19 患者临床症状按频次分布由高到低依次为咳嗽64 例（80%）、发热54 例（67.50%）、纳差32 例（40.00%）、腹泻30 例（37.50%）、乏力22 例（27.50%）、气促21 例（26.25%）、口干20 例（25.00%）、头痛10 例（12.50%）、恶心8 例（10.00%）、恶寒7 例（8.75%）、咽痛6 例（7.50%），少数患者无明显临床症状。详见表2。

表1 重庆市万州区80 例COVID-19 患者一般资料

表2 重庆市万州区80 例COVID-19 患者临床症状分布

2.3 中医证候特征

80 例COVID-19 患者舌质以红舌、淡红舌为主，舌苔以厚/腻苔多见（56.25%），脉象以滑脉为主（60.00%）。中医辨证分型以湿毒郁肺证最多（53.75%），其后依次为气阴两虚证（25.00%）、肺脾气虚证（11.25%）、邪犯肺胃证（10.00%）。详见表3。

2.4 实验室检查

80 例COVID-19 患者胸部CT 以多肺叶下野外带病变为主，白细胞多无明显变化，多见C 反应蛋白升高，淋巴细胞计数降低，CD4+、CD8+计数降低；重型患者表现为白蛋白偏低、IL-6 水平明显升高。详见表4。

表3 重庆市万州区80 例COVID-19 患者舌脉及中医证型分布

表4 重庆市万州区80 例COVID-19 患者实验室指标不同分型情况（例）

2.5 方剂使用情况

从分型看，轻型患者应用频次最多的方剂为麻杏石甘汤、荆防败毒散、银翘散；普通型患者使用频次最多的方剂为麻杏石甘汤，沙参麦冬汤次之；重型患者使用频次最多的方剂为麻杏石甘汤，其次为三仁汤。从辨证看，邪犯肺胃证使用频次最多的方剂为麻杏石甘汤，其次为银翘散；湿毒郁肺证使用频次最多的方剂为麻杏石甘汤，三仁汤次之；气阴两虚证使用频次最多的方剂沙参麦冬汤，肺脾气虚证使用频次最多的方剂为六君子汤。详见表5。

表5 重庆市万州区80 例不同病情程度COVID-19 患者方剂使用情况

2.6 临床疗效

80 例COVID-19 患者痊愈34 例，有效42 例，无效3 例，死亡1 例，总有效率95%（76/80）。

3 讨论

3.1 实验室指标分析

白蛋白由肝脏合成，是一种分子量为66～69 kDa的中小分子，是血浆中最丰富的蛋白，在许多生理机制中发挥重要作用。白蛋白可调节内皮细胞和中性粒细胞的相互作用，减轻肺损伤，是重症肺炎预后的保护因素，其水平与多种危重症疾病、急性感染性疾病的病情发展和预后相关[6]。研究表明，白蛋白可预测肺炎的预后及疾病严重程度[7]。白蛋白是一种负急性时相反应蛋白，血清白蛋白的降低程度与炎症反应的触发程度关系密切[8]。本研究显示，重型患者白蛋白水平明显降低。我们推测，血清白蛋白水平可能与患者肺部炎症渗出程度相关，在重症患者中可参考血清白蛋白水平，判断疾病预后及病情严重程度。目前针对COVID-19 患者白蛋白的研究较少，其与COVID-19 患者预后、病情严重的相关性还有待研究。

T 淋巴细胞在胸腺中发育成熟，能有效发挥免疫调节作用，介导细胞免疫，其不仅为免疫反应的效应细胞，也是免疫调节细胞。其中T 淋巴细胞亚群在机体免疫调节中发挥重要作用。CD4+、CD8+是T 淋巴细胞免疫核心，CD4+/CD8+反映机体的免疫状态，在免疫状态受抑制后，CD4+/CD8+水平明显下降[9]。细胞免疫功能低下直接导致患者易患肺炎，目前认为过度炎症反应和全身免疫抑制在重症肺炎的发展过程中发挥着重要作用。本研究表明，COVID-19 患者尤其是重症患者CD4+、CD8+计数显著降低，在治疗COVID-19 患者过程中，提高患者CD4+、CD8+计数可能有利于疾病康复，减少轻型患者转为重型。

3.2 中医证候及处方分析

本研究显示，80 例COVID-19 患者平均年龄（54.20±12.76）岁，男性多于女性，大部分患者有武汉/湖北旅居史或有确诊患者密切接触史。但本研究样本量较小，对于COVID-19 患者不同性别间的证型分布、不同证型的实验室指标差异性分析及疗效评价仍有待进一步研究。

本研究中，患者多有咳嗽、发热、纳差、腹泻等症状，《温病条辨》曰:“凡病温者，始于上焦，在手太阴……故首郁遏太阴经中之阴气，而为咳嗽、自汗，口渴、头痛、身热、尺热等。”从本病病机而言，发病初期系外感湿邪疫毒所致，从口鼻而入，以侵犯肺系为主，导致肺气不利，宣降失司，脾胃升降失调，病位在肺，与脾、胃有关。《诸病源候论·温病令人不相染易候》“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病，则病气转相染易”，指出疫毒是主要致病原因。重庆气候阴冷潮湿，寒湿之气是疫毒赖以生存的环境。本研究表明，湿毒郁肺证为本病最主要证型，15 例重型患者中12 例为湿毒郁肺证，故以宣肺化湿、解毒祛邪为总体治疗原则。从中药处方来看，初期以麻杏石甘汤、银翘散、荆防败毒散为最多，麻杏石甘汤宣肺透邪，银翘散清热解毒，荆防败毒散祛湿解表；中期以麻杏石甘汤、三仁汤处方最多，麻杏甘石汤为太阳阳明合病之方，三仁汤宣畅三焦，清热利湿。治疗过程中要注重先安未受邪之地，防止疾病进展至后期，毒邪传变入里，变为危候。本病患者中气阴两虚证亦常见，究其原因，本病发病和发展过程中以发热为主要特征，具有温热病性质，同时在发病过程中有热邪燔灼呈阳热之象及热性升散易于耗气伤津，恢复期患者多见气阴两虚证或肺脾气虚证，多兼余毒未尽，故多选用竹叶石膏汤、沙参麦冬汤以清解余热、益气养阴。《灵枢·百病始生》有“盖无虚，故邪不能独伤人”，发病后正气尚盛，转归较好，反之则差。因COVID-19 患者常伴腹泻，故不宜使用大剂量苦寒药物，以免凉遏冰伏，治疗应在清热解毒同时酌情补益肺脾，以扶正祛邪兼施，协助机体康复。所谓“正气存内，邪不可干”，中医药治疗应扶正祛邪结合，在祛邪同时注重顾护正气。

大量基础研究表明，中医药可调节机体的免疫功能，多机制、多靶点及多环节综合治疗病毒性呼吸道疾病，从而达到防治病毒性感染的目的[10]。从疾病预防而言，因重庆地区气候潮湿，可以健脾祛湿为用药指导原则，体现中医治未病思想；从疾病治疗而言，为避免轻型发展至重型，对COVID-19 患者应加强早期中医药干预，加强轻型患者的中药应用，阻断疫病传变；从辨证论治而言，对COVID-19 进行中医证候总结，将中医药治疗融入COVID-19 的全程，从预防、治疗到后期康复，突出中医药治疗优势，中西医结合，以期为本病的防治提供临床依据。