Allgower-Donati缝合结合围手术期中药治疗在预防跟骨骨折术后切口并发症中的效果观察

杨光　朱康　马胡晶　王晓桐　杜海山

【摘要】 目的：探討Allgower-Donati缝合结合围手术期中药治疗在预防跟骨骨折术后切口并发症中的效果。方法：选取本院2014年1月-2019年10月收治的闭合性跟骨骨折患者60例，按随机数字表法分为对照组与观察组，各30例。两组均采用外侧“L”形切口切开复位内固定手术治疗。对照组采用传统缝合方法，围术期采用常规消肿及抗炎治疗。观察组采用Allgower-Donati缝合结合围术期中药治疗。比较两组围手术期相关指标、术后情况及治疗效果。结果：两组手术时间、手术切口缝合时间及引流管留置时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患肢足部肿胀时间及切口渗出时间均短于对照组，且切口周围皮缘坏死及感染发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗优良率高于对照组（P<0.05）。结论：Allgower-Donati缝合结合围手术期中药治疗可有效地缩短跟骨骨折患者术后患肢足部肿胀及切口渗出时间，并减少术后手术切口皮缘坏死及感染的发生，值得临床广泛推广应用。

【关键词】 Allgower-Donati缝合 围手术期 中药治疗 跟骨骨折 术后切口并发症

[Abstract] Objective： To explore the effect of Allgower-Donati suture combined with perioperative traditional Chinese medicine treatment on the prevention of postoperative incision complications of calcaneal fracture. Method： A total of 60 patients with closed calcaneal fractures from January 2014 to October 2019 in our hospital were selected. They were divided into control group and observation group with a random number table method， 30 cases in each group. Both groups were treated with open reduction and internal fixation through lateral “L” incision. The control group was treated with traditional suture method and perioperative conventional detumescence and anti-inflammatory therapy. The observation group was treated with Allgower-Donati suture combined with perioperative traditional Chinese medicine treatment. Perioperative indicators， postoperative conditions and therapeutic effects were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in operation time， incision suture time and drainage tube indwelling time between the two groups （P>0.05）. The foot of the affected limb swelling and incision exudation time in the observation group were lower than those in the control group， and the incidence of incision skin edge necrosis and infection were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Allgower-Donati suture combined with perioperative traditional Chinese medicine treatment can effectively shorten postoperative foot of the affected limb swelling and incision exudation time of patients with calcaneal fracture， and reduce postoperative incision skin edge necrosis and infection， which is worthy of clinical application.

[Key words] Allgower-Donati suture Perioperative Traditional Chinese medicine treatment Calcaneal fracture Postoperative incision complications

First-authors address： Beijing Changping Traditional Chinese Medicine Hospital， Beijing 102200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.024

经跟骨外侧“L”形扩大入路的切开复位内固定手术是治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的首选方法，是恢复跟骨正常形态的有效手段[1-2]。但术后切口并发症可高达18%～25%，比如皮瓣坏死、切口感染等[3-4]。本院骨伤科自2014年1月-2019年10月应用中药术前及术后分期口服，结合术中采用Allgower-Donati缝合方法关闭伤口，治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者30例，观察术后切口并发症情况，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年1月-2019年10月收治的60例闭合性单足跟骨骨折患者。纳入标准：（1）符合跟骨骨折诊断标准，为单侧闭合性跟骨骨折者[5];（2）根据Sanders分型，均属于Ⅱ～Ⅳ型;（3）骨折时间为3 d以内，且未经治疗;（4）无其他损伤;（5）精神正常，交流无障碍;（6）无其他脏器功能异常。排除标准：（1）无劳动能力者，身体上有残疾或畸形不可正常活动者;（2）患其他疾病不能耐受手术者;（3）感染、血管神经损伤、局部皮肤破损者;（4）不接受手术者;（5）妊娠期或哺乳期者;（6）中药过敏者。所有患者及家属均知情同意，并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均经外侧“L”形扩大入路，行切开复位内固定手术治疗。

1.2.1 术前准备 患者入院后，抬高患肢、间断冰敷，嘱患者严格禁烟，如出现张力性水泡，消毒后抽吸。两组均常规静脉输液七叶皂苷钠（生产厂家：山东绿叶制药有限公司，批准文号：国药准字H20003239，规格：5 mg）20 mg，1次/d，至术前1 d。观察组入院后第1天给予自拟中药活血消肿汤内服。方药组成：生黄芪30 g、益母草30 g、桃仁15 g、红花15 g、水蛭5 g、三七粉20 g、苡仁30 g、茯苓皮30 g、土牛膝10 g、土茯苓10 g、车前草30 g、萆薢15 g、三棱15 g、泽泻15 g。水煎服，分早、中、晚3次口服。随症加减。服用至术前1 d。两组均待患足消肿后、皮肤皱褶实验阳性后进行手术。两组均术前0.5 h预防性应用抗生素一次。

1.2.2 手术方法 两组均采用椎管内麻醉、上止血带。手术入路采用外侧“L”形扩大入路，均采用跟骨外侧接骨板固定，放置负压引流。两组均为双层关闭切口（皮下组织及皮肤层）。对照组采用传统的，连续间断缝合法缝合关闭皮肤切口，而观察组则采用Allgower-Donati缝合法缝合关闭皮肤切口。Allgower-Donati缝合方法：每一针缝合均在皮肤切口的足跟（远端或后侧）一侧进针、出针及打结。距离切缘0.5～1 cm处进针至皮下组织层，穿至对侧（皮瓣侧）切口皮缘1 cm处，向上至皮肤浅层但不刺破皮肤，而是从切口缘出针，再从进针侧距皮缘0.3～0.5 cm处出针并打结，边距1 cm左右，使皮缘轻度外翻[4]。

1.2.3 术后处理 术后当天，两组均静脉给予七叶皂苷钠20 mg，1次/d，滴注，至术后1周[5]。预防性应用抗生素48 h;抬高患肢、间断冰敷。观察组给予自拟中药解毒五根汤口服，术后第1天开始口服，服用至术后1周。方药组成：紫草根20 g、茜草根20 g、白茅根20 g、瓜蒌根20 g、板蓝根20 g、茯苓皮30 g、土牛膝10 g、土茯苓10 g、忍冬藤15 g、连翘15 g、黄柏15 g、三七粉15 g、血竭粉15 g，随症加减，水煎服，分早、中、晚3次口服。

1.3 观察指标与疗效评价标准 （1）比较两组围手术期相关指标。包括手术时间、切口缝合时间及引流管留置时间。（2）比较两组术后情况。包括术后足部肿胀时间、切口渗出时间及切口皮缘坏死情况。术后隔日换药一次，每次换药测量手术侧足背最肿胀处周径，同时观察切口渗出情况，以及切口愈合情况。术后足部肿胀时间：记录术后至达到患侧足背周径与健侧相同，或者差值<1 cm时的天数。切口渗出时间：換药见切口干燥，内层敷料无切口渗出液浸渍判定为切口渗出消失，记录术后至切口渗出消失的天数[6]。（3）比较两组治疗效果。两组于术后3个月时采用Maryland足部评分系统进行疗效评价。优：90～100分;良：75～89分;可：50～74分;差：<50分[4]。优良=优+良。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男27例，女3例;年龄23～58岁，平均（34.33±4.31）岁;Sanders分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型14例，Ⅳ型9例。对照组男25例，女5例;年龄25～60岁，平均（34.43±3.61）岁;Sanders分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期相关指标比较 两组手术时间、手术切口缝合时间及引流管留置时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组术后情况比较 对照组术后患肢足部肿胀时间5～8 d，切口渗出时间8～11 d，发生皮缘坏死6例，其中有3例坏死范围较小，通过伤口换药治愈;2例行坏死组织切除、清创后经长期换药得以愈合;1例皮缘坏死后钢板外露，反复清创换药后，经皮瓣转移手术闭合伤口后愈合，且其中4例并发切口感染。观察组术后患肢足部肿胀时间3～6 d，切口渗出时间4～7 d，发生皮缘坏死1例经局部换药治愈，无并发感染病例。观察组患肢足部肿胀时间及切口渗出时间均短于对照组，且切口周围皮缘坏死及感染发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗效果比较 观察组治疗优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

跟骨骨折占全身骨折的2%，是最常见的跗骨骨折，且多为关节内骨折，其中符合SandersⅡ～Ⅳ型的跟骨骨折往往需要手术治疗[7-9]。当前手术方式有很多种，其中采用跟骨外侧“L”形扩大入路行切开复位接骨板螺钉系统内固定是经典手术入路方式[10-11]。因该入路对距下关节、跟骰关节显露充分、便于复位及固定，被临床广泛采用[12]。跟骨外侧的皮肤血供是影响术后切口愈合的最主要因素，跟骨外侧“L”形切口正好处于腓动脉穿支及胫后动脉内侧分支两个不同血管供区之间，因此该切口皮缘处血供差，易发生切口并发症[13]。此外，导致骨折的暴力冲击、骨折块的移位压迫、内植物的放置、术中皮瓣游离操作不当等因素会进一步加重局部的缺血，导致皮瓣坏死、感染、内固定物外露，甚至是骨髓炎等灾难性后果。

临床常用的皮肤缝合法，如间断式缝合、垂直褥式缝合、水平褥式缝合等均会产生对切口皮肤的持续性压迫及切割，局部的血供会随着缝线的收紧而进一步减少，导致局部切口愈合减慢，甚至坏死。Allgower-Donati缝合法是从足底一侧进针和出针，并在足底一侧打结，不穿出皮瓣一侧的皮肤，因而并不会对皮瓣的皮肤产生上述的切割、压迫，对血供影响小，可显著减少术后切口并发症[14]。美国Sagi等[15]学者通过动物实验，与其他皮肤缝合法对比，也证实了Allgower-Donati缝合法对表皮血供最小，且保持缝合张力最高，切口更不容易裂开。不仅是跟骨外侧切口的缝合，对于同样受血供影响较大、切口关闭时张力较高、易产生切口并发症的部位及骨折类型，如Pilon骨折，踝关节骨折、胫骨骨折等，也可以常规使用该缝合方法关闭切口[16-19]。

此外，本研究中，根据跟骨骨折伤后早期及切开复位内固定手术后的中医辨证特点，给予分期治疗。骨折早期，骨断筋离、血溢脉外，引发肢体肿胀，严重者甚至产生张力性水泡，因此减轻伤处出血、尽快消肿，早期手术、早期功能锻炼及恢复肢体功能就成了第一要务。《普济方·折伤门》“若因伤折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿、为胀。”可见，血瘀气滞是骨折早期的病理基础，用药离不开活血化瘀。然而又有《诸病源候论》记载“经脉闭塞，故水溢于皮肤而令水肿也。”可见瘀血阻络所导致气血运行不畅，津液散布失常，引发水湿内停，引起肿胀加剧。本研究伤后早期给予活血消肿汤治疗，本方以活血化瘀行气的药物为主，其中加入健脾益气、渗湿利水的药物，取得了显著的消肿效果，缩短了术前等待时间[20]。而切开复位内固定术后，患者辨证的特点除了血瘀气滞的进一步加重之外，还因开放性手术及内固定物的内留而需要考虑发生外出血及毒邪内侵的可能。因此，在给予活血化瘀、利水消肿的药物同时，还应给予清热解毒、凉血止血的药物治疗。术后给予的解毒五根汤，是以凉血五根汤为基础，加入清热解毒、活血止血、利湿消肿的药物配伍，符合术后患者病理特点。

综上所述，对跟骨骨折切开复位内固定手术患者，根据围術期患者全身及局部的病理、辨证特点，给予不同的中药口服，并在手术过程中运用对切口血供影响小的Allgower-Donati缝合法关闭切口，可明显缩短术后患肢足部肿胀与伤口渗出时间，且减少术后切口皮缘坏死发生，疗效显著，具有临床意义。

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（收稿日期：2020-04-07） （本文编辑：田婧）