1369例司法精神病学鉴定诊断与临床诊断的一致性分析

高滢，张增，苗庆山，陈敏，李宝花，张金响，苏中华

（1.苏州市广济医院，江苏 苏州 215137；2.济宁医学院第二附属医院精神科，山东 济宁 272051）

因受疾病影响，精神障碍患者无法正确认识自己行为的性质、意义和后果，其辨认或控制能力下降甚至丧失，常出现危及他人或自身生命、财产安全的行为[1-2]。对涉及刑事案件的精神障碍患者，司法精神病学鉴定提供了维护自身权益的渠道。有多位学者[3-5]对精神障碍患者的违法行为进行了研究，但缺乏对既往诊疗情况的分析。实践中，被鉴定人提供的既往临床诊断资料是鉴定诊断的重要参考，但鉴定诊断与既往临床诊断却又常存在较大差异，详细分析这些资料，从司法鉴定的角度对鉴定诊断与临床诊断的一致性及其影响因素进行讨论，可以提高司法精神病学鉴定实践中对精神障碍的识别和鉴别能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择济宁医学院第二附属医院司法鉴定所2014—2017年进行刑事责任能力鉴定的1369例被鉴定人。入组标准：（1）刑事案件；（2）鉴定资料（包括个人基本身份信息、案件信息、证人证词、既往精神状况信息）齐全、可靠。排除标准：（1）被鉴定人年龄不详；（2）不能形成鉴定诊断；（3）无亲属调查材料。本研究已通过济宁市精神病防治院伦理委员会审查批准。

1.2 信息收集

采用回顾性病例分析法，自行编制“刑事司法精神病学鉴定案例资料调查整理表”，内容包括一般人口学特征、鉴定案由、鉴定诊断、刑事责任能力判定、既往精神异常史、案发前诊疗情况、案发后诊疗情况等。依据鉴定档案，填写“刑事司法精神病鉴定案例资料调查整理表”。根据司法精神病学鉴定诊断意见将研究对象分为有精神障碍组和无精神障碍组。

1.3 研究方法

鉴定诊断系指司法鉴定人依据司法部颁布的《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/Z JD0104001—2011）对被鉴定人进行精神检查并作出的诊断。临床诊断系指被鉴定人进行司法精神病学鉴定前病史资料中的诊断。无临床诊断系指被鉴定人进行司法精神病鉴定前从未就诊、或曾就诊但无就诊资料、或诊疗资料中无临床诊断者。依据《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》（CCMD-3）[6]首位疾病编码，将所有涉及的诊断分为8类：（1）器质性精神障碍；（2）精神活性物质所致精神障碍；（3）精神分裂症类；（4）心境障碍；（5）癔症、应激、神经症类；（6）人格与行为障碍；（7）精神发育迟滞；（8）其他精神障碍。

临床诊断的来源根据病史资料记录分为门诊诊断和住院诊断，如被鉴定人的病史资料中既有门诊诊断也有住院诊断，则门诊诊断和住院诊断分别与鉴定诊断进行分析。

鉴定诊断与临床诊断的一致性判定原则：无论既往有几种临床诊断结果，只要有临床诊断和鉴定诊断类型一致的情况，即诊断一致；否则，视为不一致。临床诊断为“精神障碍待查”的案例归为不一致。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料采用频数和百分比进行描述，组间构成比的比较、鉴定诊断与临床诊断相关程度分析采用χ2检验和Kappa一致性检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 临床诊断情况

在1 369例入组样本中，有精神障碍组共964例（70.4%），无精神障碍组共405例（29.6%）。对两组被鉴定人有无临床诊断的情况进行比较分析（表1），结果显示，有精神障碍组中，有临床诊断63.3%，明显高于无精神障碍组的43.2%，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 有无精神障碍两组被鉴定人有无临床诊断的比较Tab.1 Comparison of clinical diagnosis between people with and without mental disorders［n（%）］

2.2 有精神障碍组的临床诊断情况

有精神障碍组共涉及诊断21种，其中脑外伤所致精神障碍（29例）、癫痫所致精神障碍（18例）和躯体疾病所致精神障碍（11例）归为器质性精神障碍；酒精所致精神障碍（65例）和毒品所致精神障碍（6例）归为精神活性物质所致精神障碍；精神分裂症（348例）、急性短暂性精神病性障碍（5例）和妄想性精神障碍（2例）归为精神分裂症类；双相障碍（137例）、躁狂发作（44例）、抑郁障碍（96例）和持续性心境障碍（2例）归为心境障碍；癔症（38例）、应激相关障碍（3例）、神经症性障碍（18例，含焦虑症、强迫症、恐惧症和躯体形式障碍）、失眠症（1例）归为癔症、应激、神经症类；人格障碍（11例）、习惯与冲动控制障碍（1例）和性心理障碍（2例）归为人格与行为障碍；病理性半醒状态（1例）、待分类精神障碍（1例）归为其他精神障碍。

有精神障碍组鉴定诊断和临床诊断（表2）分析显示，精神发育迟滞者无临床诊断的比例高达90.4%；而癔症、应激、神经症类有临床诊断的比例高达86.7%，其后依次是心境障碍（75.6%）、精神分裂症类（72.4%）。

有精神障碍组的鉴定诊断与临床诊断（表3）分析显示，诊断一致的案例共512例，总体一致率为84.1%；Kappa系数（κ）为0.759。不同精神障碍种类间，鉴定诊断与临床诊断一致率由高到低依次为精神分裂症类（98.4%），心境障碍（79.1%），器质性精神障碍（70.4%），精神发育迟滞（66.7%），癔症、应激、神经症类（65.4%），精神活性物质所致精神障碍（64.4%），人格与行为障碍（33.3%）。

表2 鉴定诊断有精神障碍者的临床诊断情况Tab.2 Clinical diagnosis of people with mental disorders diagnosed by identification diagnosis［n（%）］

表3 鉴定诊断与临床诊断疾病种类的关系Tab.3 Relationship between identification diagnosis and clinical diagnosis of diseases［n（%）］

2.3 临床门诊诊断和住院诊断的一致性差异

有精神障碍组中，155例案例有门诊诊断，531例案例有住院诊断。门诊诊断和鉴定诊断一致者106例，不一致者49例，一致率为68.4%；住院诊断和鉴定诊断意见一致者456例，不一致者75例，诊断一致率为85.9%。统计发现，住院诊断和鉴定诊断的一致率比门诊诊断和鉴定诊断的一致率高，两者之间的差异具有统计学意义（χ2=24.78，P＜0.05）。

3 讨 论

临床医学实践中，病因学诊断和病理学诊断一直是疾病诊断的最高追求目标。然而，由于临床所见的大多数精神障碍病因学不明，其临床诊断基本上是医生个人“主观思维”的产物，依然停留在症状学诊断的层面上，很少依靠实验室或影像学的证据作为诊断依据[7]。因此，病史采集和资料收集在精神障碍的诊断中具有重要价值，司法精神病鉴定诊断亦然[8]。司法精神病鉴定实践中，除全面、细致、系统的精神检查所获资料外，送鉴案卷中有关被鉴定人既往精神疾病的诊疗资料是司法精神病学鉴定诊断的重要参考依据。本研究结果表明，63.3%的司法精神病学鉴定为存在精神障碍者既往有明确的精神障碍临床诊断，且临床诊断与鉴定诊断的一致率高达84.1%，其Kappa系数亦达到高度相关的程度（κ=0.759，P＜0.05），表明临床诊断与鉴定诊断二者之间有较高一致性，进一步说明临床诊断对鉴定诊断的参考价值，具有较高的资料可采信性。本研究中，不同疾病种类间临床诊断与鉴定诊断的一致性程度亦有所不同，其中鉴定诊断与临床诊断一致率最高的是精神分裂症类（98.4%），其后依次为心境障碍（79.6%），器质性精神障碍（70.4%），精神发育迟滞（66.7%），癔症、应激、神经症类（65.4%），精神活性物质所致精神障碍（64.4%），最低者为人格与行为障碍（33.3%）。究其原因可能是，精神分裂症类精神障碍是临床最常见的重性精神疾病之一，症状特异性高，临床医生对典型症状判断较准确，不易漏诊。心境障碍由于疾病本身“抑郁-躁狂-抑郁”的时相转变进程，加之早期症状的重叠性和不典型性[9]，临床识别率低于精神分裂症。国外调查[10]显示，69%的双相障碍患者诊断明确前曾被诊断为单相抑郁、精神分裂症等。器质性精神障碍发病率较前两种低，但病因明确，且有临床辅助检查帮助明确诊断，所以诊断一致率也较高。精神发育迟滞，癔症、应激、神经症类，精神活性物质所致精神障碍的诊断一致率在64.4%～66.7%。这些患者多因明显的精神病理症状而就诊，在病史提供不详时，易被诊断为其他疾病类型。人格与行为障碍者常无精神病性症状，临床上对症状表现判断错误或易被某些伴发症状或疾病所掩盖而误诊[11]，所以鉴定诊断与临床诊断的一致性最低。此外，本研究结果还表明，住院诊断与鉴定诊断的一致率高于门诊诊断与鉴定诊断的一致率，提示住院诊断较门诊诊断的准确性更高，司法鉴定时应更重视被鉴定人的住院诊疗材料。

虽然本研究中鉴定诊断与临床诊断高度相关，但不容忽视的是，本调查仍有36.7%的有精神障碍鉴定诊断案例没有既往临床诊断，其中绝大部分患者从未到医院就诊，小部分患者可能曾经就诊，但由于诊疗时间久远或病案保存不佳而无法获得有效的临床诊疗资料。这些情况提示，司法鉴定中除参考既往病史资料外，鉴定时的精神检查和案卷中反映被鉴定人存在精神障碍的证言证词亦同样重要。总体来看，刑事案件的司法精神病鉴定中精神障碍患者的未就诊率较高，该情况与刘建梅等[12]报道的情况一致，反映出未诊治或诊治不及时可能是造成精神障碍患者肇事肇祸的主要原因。需说明的是，本研究中超过90%的精神发育迟滞者既往无临床诊断，说明该类患者刑事犯罪实施前多未就诊，其原因可能是家属未将此视为精神障碍，或缺乏必要的社会、家庭支持，因此该疾病患者家属应是重点普及疾病诊疗教育的对象[13]。

总之，本研究结果表明，鉴定诊断为有精神障碍的被鉴定人，其临床诊断与鉴定诊断的一致率较高，疾病诊断的稳定性尚可，临床诊断对司法精神病学鉴定有较好的参考价值。本研究的不足是，本结果仅反映本地区进行司法精神病学的被鉴定人的诊疗情况，未选取其他地区的案例进行对比研究，亦未进行后续随访，需在今后的研究中进一步完善。