医保定点医疗机构医保管理过程中面临的问题与对策

文 / 王莉,自治区草原总站

医疗保险制度作为国家医疗卫生体制“三项改革”之一，是关系到广大人民群众切实利益的一项社会保障制度。医保定点医疗机构是为民众提供医保服务的主要场所，其医保管理质量好不好直接关系到社会的和谐稳定。为此，有必要对这些医疗机构的医保管理工作进行研究。

1 在医保管理过程中面临的困境

1.1 医保政策培训不到位

医保工作带有明显的政策性特征，涉及到医疗过程中的诸多内容，属于一项基础性工作。这要求医务工作者应熟悉国家出台的医保政策，不过国内医保管理兴起时间较短，医保政策具体执行过程颇为复杂，存在不少缺陷。最新出台的医保政策与之前的医保政策存在明显的差异，而医务工作者本身工作量就很大，加之未及时组织医保政策培训，使得医务人员对新医保政策了解不足。

1.2 参保人员出院困难

相对于其他患者来说，医保患者住院时间较长，大多数医院都存在医保患者出院难的问题。三级医院在收治危重症患者及疑难杂症患者时需按病情进行诊治。其中，平均住院天数也是考核三级医院的主要指标。若医保患者在治愈后符合出院标准但拒绝出院，则会导致医院无空床位，重病患者无法及时住院接受治疗，从而导致国家医疗资源的浪费。另外，大医院的医疗资源是相对有限的，若病情稳定后患者仍不愿出院，则其他危重患者住院时间被延误，可能危及生命安全。患者不愿出院的原因是复杂多样的，主要有下列几种：患者及家属医疗常识不足，不认可医生的意见；部分患者恶意欠费；部分肿瘤晚期与中风患者的家属不想接患者回家。

1.3 参保人员对医保政策的认识有偏差

目前，大多医院采用的是平均定额结算方法，就医保人员而言，每个患者每次诊次费用最高为40元，且年平均人次定点门诊药费最高为120元。为此，必须加强对门诊与患者平均费用的管控。而在开展医保政策宣传工作时医保管理部门主要宣传的是医保患者应享受的待遇，并未宣传相关结算方式。因此，很多医保群众对医院容易产生误解，误以为每年都会有20万元的医疗费用，在住院期间一味用好药，多用药，从而导致医院与患者之间产生矛盾。

2 提高医保管理水平的对策

2.1 定点医疗机构要加强医保政策培训

针对医院人员对医保政策掌握程度参差不齐的现状，医院必须加强对全体人员的医保政策培训。第一，当新医保政策推出时应及时组织全院人员进行学习培训，并定期安排医保中心人员为全院人员开展医保政策讲座。将医保中心下发的相关政策文件及本院出台的相关医保管理规章制度整理成册，发放到各科室并督促其实施。第二，针对与医保管理相关的科室要实施专项培训。居民医保门诊药费的费用控制通常集中在急诊科与儿科，为此，可加强对这些科室人员的专项培训。血透、心脏介入、肿瘤等科室采取的是单病种结算管理的，也应组织这些工作人员接受相关培训。第三，加强院领导的医保政策培训，提高医院领导班子对最新医保政策的认识。

2.2 加强对医保患者出院难的管理

针对满足出院标准但拒不出院的人员，医院并无好的解决办法，而现行的医保政策也对这类人员缺少有效的约束机制。为尽量解决这类问题医院要加大对医保患者的健康宣教，获取他们的理解与配合。同时，医保管理部门与卫生管理部门共同出台统一的出院标准，让医院有章可循。由于违反医保政策的成本非常低，导致参保者不愿出院或恶意欠费等问题。对此，医保管理部门还应尽快建立健全相关政策规定，更好地规范参保人员的行为。针对符合出院标准而拒绝出院且形成恶意欠费的人员，建议医保中心出台政策对这些人员予以处罚，并要求给医院一定的经济补偿。此外，可建立医保黑名单或与个人信用挂钩，达到制约参保者的目的。

2.3 积极宣传，提高参保人员对医保政策的认知度

为缓解院方与参保人员间的矛盾，必须加强对参保人员的政策宣传，取得他们的配合与支持。为此，医院要向医保者发放相关政策传单，并由主管医师负责对他们介绍医保政策。在院内设置医保政策宣传栏，并在医院候诊大厅显示屏上播放医保政策。在医院前台开设医保政策咨询处，由专人负责解答患者提出的相关问题，宣传医保知识。

2.4 加强医保费用的管控

为解决医保费用不好控制这一难题，医院从以下两方面切入：第一，采取科室定额管理制度。分科定额管理中的前提就是要科学合理地确定分科定额标准。对此，建议医院对定额标准的测算工作做大量调查研究。在前几年数据的基础上围绕不同科室收治参保者的业务量、自费比例、年度人均医保费用变化率等主要指标开展各科室医保定额的测算工作。然后得出医院各科室医保住院费用的基本定额标准。每年结合各科业务量的变化以及收治病种的变化，参照测算公式适当调整定额。将定额标准与科室奖金相结合，若超出定额部分的会扣罚奖金。这样做能有效确保参保者在医院检查、治疗、用药各环节的合理性，从而使参保者平均医疗费用得到控制。第二，建议医保机构加大对医保结算办法的研究，优化现有的医保结算机制，在确保医保基金安全性的前提下也要减轻医院的费用压力，并为参保者提供理想的诊疗方案。同时，实行单病种结算机制，对于条件允许的地方可试行按项目结算的方式。