自体血清在难治性角膜溃疡患者结膜掩盖术后的应用效果探究

杨 建，秦海燕，孙 峰，党露瑶，张晓燕

（1.高淳人民医院眼科，江苏 南京 211300；2.柞水县人民医院眼科，陕西 商洛 711400）

角膜溃疡主要指在受到外伤、角膜异物剔除、内翻倒睫刺伤角膜等刺激后，病毒、细菌、眼睑疤痕真菌乘虚而入所致的一种感染性疾病，此外，维A的缺乏、结核所致的变态反应、致眼睑闭合不良等也可诱发角膜溃疡，而对于单纯药物治疗无效、病程长、病情反复迁延的一类患者则被称作是难治性角膜溃疡。结膜掩盖术是一种具有修复能力的眼科术式，主要是通过使用结膜组织替代破损的角膜组织，起到修复组织的效果[1]。近年来，也有报道发现，自体血清也眼表组织具有修复作用，且适用于细菌、病毒、真菌等角膜溃疡，但目前关于其用于难治性角膜溃疡患者结膜掩盖术后的相关研究仍较少[2-3]。因此，本研究旨在探讨自体血清在难治性角膜溃疡患者结膜掩盖术后的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2018年12月我院接诊的86例难治性角膜溃疡作为本研究对象，纳入标准：①符合角膜溃疡诊断标准，有眼痛、眼红、畏光等临床症状，经眼部检查有溃疡处角膜上皮缺损、基质层出现不同浸润水肿等表现，经过2个月药物治疗未痊愈，确诊为难治性角膜溃疡[4]；②单眼发病；③签署本研究知情同意书。排除标准：①角膜穿孔；②合并其余眼部疾病；③炎症难以控制无法实施手术；④凝血功能异常；⑤合并传染性疾病；⑥对研究方式具有应用禁忌症。通过随机数表法分为观察组46例和对照组40例，两组一般资料见表1，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组一般资料比较[ ±s，n（%）]

表1 两组一般资料比较[ ±s，n（%）]

项目 观察组（n=46） 对照组（n=40） x2/t P性别（男） 26（56.52） 21（52.50） 0.140 0.709年龄（岁） 38.97±7.60 39.15±7.39 0.111 0.912溃疡病程（月） 2.74±0.49 2.69±0.55 0.446 0.657溃疡直径（mm） 5.71±0.60 5.78±0.53 0.569 0.571眼别 左眼 24（52.17） 21（52.50） 0.001 0.976右眼 22（47.83） 19（47.50）溃疡类型 细菌性 15（32.61） 12（30.00） 0.068 0.795病毒性 13（28.26） 11（27.50） 0.006 0.937真菌性 7（15.22） 5（12.50） 0.132 0.717慢性无菌性 11（23.91） 12（30.00） 0.405 0.525

1.2 方法

对照组给予结膜掩盖术治疗，手术方式如下：使用5%利多卡因4ml球后麻醉，于显微镜下，使用15号圆刀片将溃疡面分泌物清理干净，2%碘酊对角膜创面进行灼烧后，生理盐水反复冲洗脱碘；根据角膜溃疡的位置和大小，选择接近溃疡面的球结膜，实施结膜掩盖术，在结膜瓣游离前使用利多卡因注射液于结膜下，钝性分离结膜瓣，带蒂结膜瓣大小应比溃疡面大1 mm，轻拉覆盖于溃疡面后，使用10-0尼缝合，固定于角膜板层，角膜缘外球结膜的位置注意固定好巩膜浅层；手术完成后，局部涂抹抗生素、阿托品，加压包扎2 d后，开放滴眼，对于细菌性、病毒性角膜溃疡的患者术前还需给予0.3%氧氟沙星滴眼液（规格8ml，厂家：江苏汉晨药业有限公司，国药准字H20065951）滴眼，1～2滴/次，5次/d，真菌性角膜溃疡患者给予纳他霉素滴眼液（规格5 ml：250 mg，厂家：华北制药股份有限公司，国药准字H20083293）、氟康唑滴眼液（规格5 ml，厂家：长春迪瑞制药有限公司，国药准字H20093769）滴眼，每小时滴眼1次，均持续滴眼1周方实施手术；术后持续使用术前相同药物2个月。术后约7～10 d拆线，随访3个月剪开睑缘。

观察组结膜掩盖术方法和对照组相同，术后采集患者4～5ml静脉血液，以4000 r/min的速度离心10 min后，提取上层血清液体储存于零下80℃的冷冻箱中储存，提取过程中严格按照无菌操作规程进行，每次于球结膜下注射0.6ml，最初3d1次/d，之后隔日注射1次，连续用药30 d。

1.3 观察指标

①比较两组畏光流泪、异物感、角膜溃疡、前房脓肿缓解时间；②比较两组治疗前、治疗后3个月时视力情况，评价方式使用国际标准对数视力表；③记录随访期间并发症；④疗效评价标准：于治疗后3个月时参照相关文献[4]评价，痊愈：角膜溃疡、浸润完全愈合、修复，经检查角膜上皮完整，无水肿、睫状充血、前房积脓等表现，经2%荧光素纳染色结果呈阴性；显效：角膜溃疡、浸润基本修复，角膜上皮大部分恢复完整，水肿、睫状充血、前房积脓等表现轻微，经2%荧光素纳染色结果呈弱阴性；有效：角膜溃疡、浸润部分修复，仍有水肿、睫状充血、前房积脓等表现，经2%荧光素纳染色结果呈阳性；无效：未达到上述标准，甚至恶化。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

以SPSS18.0软件包处理，正态分布计量资料用“±s”）、表示，组间比较使用独立样本t检验，组内比较使用配对样本t检验，计数资料以率表示，x2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床疗效总有效率明显比对照组高（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组临床症状缓解时间比较

观察组畏光流泪、异物感、角膜溃疡、前房脓肿缓解时间明显短于对照组（P＜0.05），见表3。

2.3 两组视力情况比较

两组治疗前视力分布情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组视力＜0.02的比例明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

2.4 两组并发症比较

两组继发青光眼、角膜葡萄肿、角膜穿孔、结膜瓣溶解总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

3 讨 论

难治性角膜溃疡是临床上较为严重的一种眼部疾病，具有病变范围广、侵袭程度深、易反复发作等特点，且对患者视力具有较大的危害，若得不到及时有效的治疗，极易导致患者致盲，必要时需摘除眼球，影响着患者生活质量[5-6]。积极采取适当的手术治疗是提高预后的关键手段，其中穿透性角膜移植是该病中的最佳治疗方案，可有效清除感染，促进视力恢复，但该方式在基层医院的实施中较为困难[7]。

表3 两组临床症状缓解时间比较（±s，d）

表3 两组临床症状缓解时间比较（±s，d）

组别 例数 畏光流泪异物感角膜溃疡前房脓肿观察组 46 16.84±1.77 11.04±1.2917.85±3.4014.04±2.29对照组 40 21.91±1.86 16.85±1.5525.90±3.7218.52±2.47 t值 12.940 18.970 10.482 8.724 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 两组视力情况比较[n（%）]

表5 两组并发症比较[n（%）]

结膜掩盖术具有经济实用、疗效明显等优势，在较多角膜溃疡患者的治疗中也具有重要作用，结膜组织中富含着较多重要的血管，覆盖在溃疡面后可帮助组织修复，且其可防止角膜水分蒸发，令泪液的溶菌酶有效发挥抗炎作用。但也有报道研究发现，单纯的行结膜掩盖术仍有部分患者难以获益，例如术后出现结膜瓣溶解等，不利于视力恢复[8-9]。自体血清主要是提取于患者自身静脉血经离心后所获得，生物学特性、生物化学特性和正常泪眼基本相同，且其富含多种球蛋白、白蛋白、抗体的多类生长因子，在促进角膜修复中有重要作用[10-11]。王宇静等[12]研究中也显示，自体血清有助于促进重度神经营养性角膜病变患者结膜上皮组织重建，对角膜、眼球均具有保护作用。

本研究结果显示，两组患者术后病程均得到不同程度的恢复，但联合自体血清的患者在临床疗效、症状缓解时间、视力等改善情况均优于单独使用结膜掩盖术的患者，本研究中所使用的结膜掩盖术选择了富含丰富血管、淋巴管的带蒂结膜瓣进行移植，该方式可将营养物质、生长因子、细胞成分运输至角膜表面，起到局部抗感染的作用，有助于角膜溃疡愈合；而联合自体血清可进一步为角膜组织提供丰富的细胞因子，加速角膜上皮细胞和基质层的再生和修复，且自体血清中含有大量的补体、抗体和干扰素，可帮助患者改善免疫力，提高角膜对抗细胞侵袭的能力，达到进一步促进角膜修复、改善视力等作用[13-14]。虽然本研究中两组并发症总发生率比较差异无统计学意义，但联合自体血清的患者无角膜穿孔、结膜瓣溶解的发生，考虑和自体血清中含有血浆巨球蛋白相关，血浆具球蛋白属一种有效的胶原酶抑制剂，可预防角膜穿孔、结膜瓣溶解等发生[15]。

此外，在治疗过程中仍需注意以下几点内容：①结膜掩盖术过程中需彻底清理干净患眼可能感染及坏死的组织，并利用碘酊灼烧创面确保病原体完全清除，避免结膜瓣坏死；②对于细菌性、病毒性、真菌性感染的角膜溃疡不仅在术前需给予针对性抗感染措施，有效控制炎症，术后也需持续用药一段时间，达到巩固治疗的目的；③自体血清的制备在临床应用上也有一定局限性，对于合并传染性疾病的患者，例如艾滋病、乙型肝炎患者等，均不适宜采取该方式治疗，而在普通患者自体血清提取过程中，也许严格参照无菌操作规范，确保应用的安全性，避免产生不必要的感染。且本研究随访时间较短，仍有较多患者视力并未恢复到满意水平，对于该方式的更远期疗效、并发症及后续治疗等方面仍需持续探讨。

综上所述，自体血清在难治性角膜溃疡患者结膜掩盖术后的应用效果满意，可有效促进角膜修复，改善视力，临床应用价值高。