董湘玉论治不寐经验

黄丹?张泰魏?邓东阳?陈颜

【摘要】本文从病机和临证心悟等方面介绍了董湘玉教授诊疗不寐的经验。辨治失眠时，当以肝为核心，董湘玉强调病证结合、详审兼症。同时，董湘玉重视心理因素和安神药的合理使用，临证取得了确切疗效。文末介绍典型医案四则，希冀反映其对不寐的认识和诊疗特色。

【关键词】不寐;名医经验;从肝论治：董湘玉

【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.18..02

董湘玉教授系国家级名老中医，贵州省首届名中医，擅长依经方辩证施治。从事中医临床和教学已40余年，临床治疗内科疾病具有丰富经验，对于不寐的诊疗结合“脑-肝”轴理论，认为失眠的发病与肝密切相关。笔者跟师三年载，整理恩师医案，获益良多，现执简驭繁凝练董老诊疗思路和其学术思想，例举董老治“不寐”验案与同道共享。

1 不寐的病因病机

《类经》曰：“卫气昼行于阳，夜行于阴，行阳则寤，行阴则寐，此其常也。若病而失常，则或留于阴，或留于阳，留则阴阳有所偏胜，有偏胜则有偏虚，而寤寐亦失常矣”[1]。当阴阳、脏腑、经络、外邪等出现异常时使昼精夜暝失调，引发“不得眠”状态。《内经》曰：“阴阳逆，不得从其道，故不得卧也”，《素问释义》中指出：“阳明逆则诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧”[2]。

2 不寐和肝的纽带

《黄帝内经》曰：“肝脏足厥阴脉……通塞悲乐。”重视人的神志收到肝脏调节。“肝主疏泄，调气血、畅达情志”是中医界一致公认的[1]。肝主疏泄则可使气机调畅，进而维持五脏气血调达，情志安和[2]。肝的特性喜条达恶抑郁例如情志刺激、抑郁失畅，则使肝失疏泄，气机阻滞，起初为肝气郁结[3]，愈久气郁化火，引动肝火上炎，而后可见气火上冲之象如急躁易怒，目赤等，阴液亏损，火热内灼，循环耗伤阴血，最终使精血亏虚，肝失血养[4]。或如精神刺激使肝主疏泄的功能失常，超过了调节限度，或肝血虚少，又或是先天禀赋不足致木气不足，则木魂受搓，失眠易梦易惊易醒，并可能有自觉幻象产生[10]。

古今对不寐的治则治法许多名医学者作了全面的研究探讨，结合当前在临床中该病的症状特点，总结出不寐的病机主要为肝郁气滞，肝阴亏虚，治疗中当以疏肝气，调阴阳，舒情志、补肝阴及安神志为治，以改善脏腑的生理功能而恢复气血畅达、阴阳平和[5]。郭振武教授[6]认为清醒时 魂游于 双眼 ， 人睡时精神随血液归藏于肝。肝血亏虚，魂无所归，则不能归藏于肝，扰乱心神，引发不寐; 或肝不藏血，夜卧之时血难归于肝，肝血不足，内生虚热，致魂不归藏，神态失常，疾病最终表现为不寐的症状。徐志伟教授[7]认为情志中特别将“情郁”作为该类疾病的核心，临证时务必“调肝助眠”立为治则。盖因肝失疏泄，气机失调，或郁滞化热，伤精耗血，暗扰神明，症状常表现为郁郁寡欢，紧张自卑，害怕与人交流，治疗应当疏肝清透，养血安神为主;肝气太过就会失衡，乘土侮金，动扰心神，魂失神随，或表现大怒大喜，有时焦躁，此时当平抑肝阳，重镇安神为法。

3 病案举例

病案一：伍某某，女，65岁，2019年6月17日就诊。主诉： 反复失眠半年，大便不成形，晨起加重，口苦，情绪抑郁，舌淡红，苔薄白，脉弦。疏肝理气养血方选小柴胡汤加减，处方： 炒柴胡12 g，黄芩10 g，党参10 g，姜半夏12 g，生姜3片，厚朴12 g，佛手12 g，苍术10 g，延胡索12 g，炒谷芽12 g，陈皮10 g，姜黄连6 g。6剂，每日1剂，水煎服150 mL，分早晚2次温服。服药后患者失眠明显改善，口苦较前有所减轻，大便2次/天且基本成形，仍食欲欠佳。嘱患者继服原方6剂以巩固疗效。

病案二：彭某某，女，63岁，2019年11月10日就诊。主诉： 近4月失眠多梦，头不晕，睡不着或冷时尿多、黄，腹不胀，腰痛牵引肩背，口苦，舌黯，苔白，左手脉沉细弦，右手脉沉微滑。疏肝调血安神方选柴胡疏肝散+酸枣仁汤加减，处方：柴胡10 g，川芎10 g，香附10g，白芍12 g，枳壳10 g，远志10 g，炒枣仁15 g，茯苓20 g，当归12 g，黄连6 g，甘草6 g，生姜2 g，合欢皮12 g，黄芪15 g。6剂，每日1剂，水煎服150 mL，分早晚2次温服。服药后患者失眠明显改善，口苦较前有所减轻，大便2次/天且基本成形，仍食欲欠佳。嘱患者继服原方6剂以巩固疗效。

病案三：周某某，女，53岁，2018年08月25日就诊。主诉：近4月失眠多梦，头不晕，睡不着或冷时尿多、黄，腹不胀，腰痛牵引肩背，口苦，舌黯，苔白，左手脉沉细弦，右手脉沉微滑。疏肝养血安神方选小柴胡汤+甘麦大枣汤+酸枣仁汤加减，处方：柴胡10 g，半夏10 g，黄芩10 g，太子参10 g，生姜3 g，大枣4枚，甘草6 g，浮小麦30 g，川芎10 g，茯苓20 g，厚朴12 g，炒枣仁20 g，远志10 g，石菖蒲10 g，6剂，每日1剂，水煎服150 mL，分早晚2次温服。患者服用方剂后，效果好，临床症状明显改善仍入睡难，头不痛，太阳穴胀减，欲哭不能自控减，大便仍偏稀，口不苦，舌黯边尖红，苔白腻，脉细弦。治疗以原方续服。

病案四：胡某某，女，46岁，2018年10月14日就诊。主诉： 彻夜失眠2月，头晕，血压不高，服西药无效，胃胀不痛，烧心，便干甚1-2日一解，舌黯苔黄腻，脉细弦。疏肝解郁和调理气血方选柴夏芩姜汤（董老自拟方），处方： 半夏12g，黄连3g，黄芩10g，甘草6g，厚朴15g，茯苓20g，石菖蒲12g，远志10g，柴胡10g，川芎10g，枳实10g，香附10。6剂，每日1剂，水煎服150mL，分早晚 2 次温服。患者服用方剂后，效果好，临床症状明显改善。

4 结 语

以上4则医案皆以失眠为主诉，但症状同时出现抑郁，多梦，两胁不适或疼痛者，严重还伴有眩晕肢倦，面白无华，甲色失容者，脉象皆如琴弦，兼夹不同证型时脉的表象可有多种表现，如弦细，弦数，弦滑等，从中医基础理论的的脏腑辩证来思考，患者病机病位的主要责之于肝，多有实、虚或者虚实夹杂，董湘玉教授对于此类疾病的治疗看法，强调主调肝，治法中兼顾五脏相安，抓辨证要点，并依据舌脉审证求本。弦脉的表现在该类疾病中必见，临床中联合运用疏、平、清、补等方法施治，思外揣内，四诊合参，灵活运用，辨证论治，随症加减。

参考文献

[1] 张景明，陈震霖.中医学“天人关系”探析[J].中医杂志，2013，54（18）：1613-1615.

[2] 潘早波，诸毅晖，易玉 辉，寇 君，文培培，成词松.夜滋阴、昼升阳治疗失眠症[J].中华中医药杂志，2016，31（10）：3 952-3954.

[3] 张心平，杨美霞，张守中，郑红斌.《黄帝内经》不寐证的理论探讨及临床应用[J].中华中医药杂志，2019，34（12）：5765-5767.

[4] 张晓乐，杨海侠，李小波，雷思敏.以阴阳理论指导下“引阳入阴穴位按摩法”治疗不寐病理论探讨[J].陕西中医药大学学报，2019，42（06）：100-104..

[5] 董颖敏，沈 劼.《张聿青医案·不寐》中的《内经》元素浅析[J].時珍国医国药，2018，29（05）：1168-1170.