辅助生殖技术中超促排卵对PCOS患者AMH水平及妊娠率的影响*

陈丽萍，刘芳，林巧樱，周佳玲，刘兰兰

(中国人民解放军陆军第七十三集团军医院 生殖医学中心，福建 厦门 361000)

多囊卵巢综合征(PCOS)属于一种内分泌紊乱性疾病，在育龄妇女中较为普遍[1-2]。PCOS临床常表现为月经不调、多毛痤疮、肥胖及无排卵等，对女性的生殖健康造成严重影响[3-4]。临床研究显示，抗苗勒氏管激素(AMH)的浓度与小窦状卵泡(2～5 mm)的数目呈正相关[5-8]。因此，临床可通过AMH浓度的变化预测卵巢储备能力，并为临床的治疗提供依据[4]。目前AMH水平对辅助生殖技术临床结局的预测尚存争议，相关的研究也较少[9-10]，为进一步探究辅助生殖技术超促排卵对AMH水平的影响，本研究选取90例PCOS患者作为观察组，90例输卵管性不孕患者作为对照组，分析行辅助生殖技术超促排卵治疗后2组患者卵泡液、取卵日血清AMH水平及辅助生殖技术治疗周期的临床特征指标(获卵率、卵子成熟率)变化，同时观察妊娠与未妊娠PCOS患者的优质胚胎比率、血清及卵泡液AMH水平改变，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年12月收治的90例PCOS患者作为观察组、同期就诊的90例输卵管性不孕患者作为对照组，纳入标准：(1)经超声检查确诊为PCOS患者，(2)偶尔排卵或无排卵，(3)卵巢体积>10 mL且2～9 mm的大卵泡>12个，(4)患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：合并库欣综合征、甲状腺等疾病患者，伴有认知及精神功能障碍者，排除高血压、糖尿病及恶性肿瘤等疾病者。对照组总卵泡数1 189个，获卵数824个；观察组总卵泡数1 871个，获卵数1 068个。对照组年龄23～40岁、平均(28.9±3.1)岁，身高156～172 cm、平均(159.9±7.3)cm，体质量指数(BMI)19～26 kg/m2、平均(23.0±2.8)kg/m2；观察组年龄24～41岁、平均(29.2±2.4)岁，身高154～171 cm、平均(162.4±5.4)cm，BMI 19～27 kg/m2、平均(22.8±3.2) kg/m2。2组患者年龄、身高及BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1促排卵治疗 于上一个月月经来潮第1天或第2天肌内注射达菲林1次(Ipsen Pharma Biotech，国药准字H20110290，型号3.75 mg/支)3.75 mg，肌注28 d后，抽血查血清雌二醇、促黄体激素、卵泡刺激素，同时使用B超观察子宫内膜厚度、双侧卵巢大小及卵泡数目，根据患者年龄、BMI、卵泡数目及生殖激素确定促性腺激素的剂量。首剂量112.5～187.5 IU/d，用药5～7 d后根据卵泡大小调整剂量；若卵泡直径<10 mm时，增加促性腺激素剂量37.5 IU；若卵泡直径>10 mm时，则减少促性腺激素剂量37.5 IU。当存在3个优势卵泡(直径>17 mm)或外周血中的雌二醇水平达每个主导卵泡1 110 pmol/L时，选择肌内注射人绒毛膜促性腺激素4 000 IU或皮下注射重组人绒促性素250 μg，36～37 h后在超声引导下取卵，并进行全部胚胎冷冻，经过2～3次月经周期，卵巢功能恢复正常再进行冷冻胚胎复苏移植。

1.2.2标本收集 以治疗后次月月经第3天作为取卵日，取患者空腹静脉晨血2 mL于离心管内，37 ℃下静置30 min后3 000 r/min离心10 min获得血清。将血清分别装入2支标记的EP管中，置于-20 ℃下保存备用。行超声引导下取卵术，记录卵泡数，吸取卵泡(大小15～18 mm)，留取第1管卵泡液并3 000 r/min离心10 min获得上清液，于-20 ℃下保存备用。卵泡液及血清AMH水平检测均采用ELISA试剂盒(美国DSL公司)测定。

1.2.3优质胚胎判定 授精48 h后观察胚胎发育状况，胚胎质量共分为6级：细胞大小均匀，细胞碎片低于5%为1级；细胞大小均匀，细胞碎片在5%～15%范围内为2级；细胞大小不均匀，细胞碎片在15%～25%范围内为3级；细胞大小不均匀，细胞碎片在25%～50%范围内为4级；细胞大小不均匀，细胞碎片高于50%为5级；细胞不可辨，几乎均为细胞碎片为6级。

1.2.4妊娠判断及监测 胚胎移植第14天后，以化学发光免疫法测定患者血清β-hCG含量，移植卵裂期胚胎或囊胚患者若β-hCG含量分别高于200 IU/L、400 IU/L时则继续保胎治疗。移植第28天时，应用B超检测子宫内妊娠囊情况以判定是否为临床妊娠。

1.3 观察指标

比较2组患者取卵日卵泡液及血清AMH水平，临床特征指标获卵率、正常受精率、临床妊娠率及继续妊娠率；比较2组妊娠与未妊娠患者取卵日子宫内膜厚度、优质胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 取卵日卵泡液及血清AMH水平

结果显示，取卵日观察组患者的卵泡液及血清AMH水平高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 取卵日2组患者卵泡液及血清AMH水平比较Tab.1 Comparison of AMH levels in follicular fluid and serum between two

2.2 辅助生殖技术治疗周期的临床特征指标

结果显示，2组患者的优质胚胎率、继续妊娠率、正常受精率、临床妊娠率及早期流产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者的获卵率及卵子成熟率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者辅助生殖技术治疗周期临床特征指标Tab.2 Comparison of the treatment cycle of assisted reproductive technology between two groups

2.3 妊娠与未妊娠患者取卵日子宫内膜厚度、优质胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平

结果显示，观察组妊娠与未妊娠患者的取卵日子宫内膜厚度、优质胚胎比率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；妊娠患者的卵泡液及血清AMH水平高于未妊娠患者，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组妊娠与未妊娠患者的取卵日子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；妊娠患者的优质胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平高于未妊娠患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者中妊娠与未妊娠者取卵日子宫内膜厚度、优质胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平Tab.3 Endometrial thickness, high-quality embryo ratio, follicular fluid and serum AMH levels of pregnant and non-pregnant women between two

3 讨论

PCOS多发于育龄妇女中，其作为一种内分泌紊乱性疾病与AMH水平息息相关[11-12]。有文献表明，AMH主要由成年女性体内的小窦状卵泡及卵巢窦前卵泡颗粒分泌的糖蛋白二聚体，其分子量大约为200～300 kDa[13]。临床研究显示，在月经2～3 d内，AMH水平可准确反映卵巢窦卵泡的数量，对评估卵巢储备功能具有重要价值[14]。因此，本研究通过对患者AMH水平的测定，进一步探究与PCOS患者行辅助生殖技术超促排卵结果的关系，为临床提供参考。

本研究结果显示，2组妊娠患者的血清及卵泡液AMH水平高于未妊娠患者(P<0.05)。与此同时，妊娠患者优质胚胎比率的规律与上述一致。证明血清及卵泡液AMH水平与胚胎质量呈正相关[15-17]。PCOS患者血清及卵泡液AMH水平高于输卵管性不孕患者(P<0.05)，但是2组患者的临床妊娠率、优质胚胎率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明血清及卵泡液AMH浓度超过一定数值后可能抑制卵母细胞的发育，进而在某种程度上对患者的胚胎质量及妊娠结局造成影响[18]。值得注意的是，PCOS患者的卵子成熟率与输卵管性不孕患者相比降低，这可能是卵子成熟率受卵母细胞生长的卵泡成分影响。有文献表明，卵子受精的前提条件为具有发育成熟的卵母细胞，而辅助生殖技术成功的关键是胚胎质量优良[19]。当患者进行促排卵治疗后，其血清AMH水平会因多卵泡的发育而发生动态变化，即在促排卵过程中AMH含量逐渐降低至hCG注射日，AMH含量在取卵后又会逐渐升高[20]。有研究表明，当取卵日AMH水平过高时会对卵母细胞的发育、成熟产生较大的抑制作用[21]。与上述结果相一致。但是其对卵母细胞的影响机理目前尚无统一定论，需进一步深入研究。本研究还发现，2组患者的正常受精率差异无统计学意义(P>0.05)。这可能是卵泡发育初期，卵泡液AMH可明显促进卵泡局部旁分泌、自分泌能力，对FSH进行调节。同时在卵泡发育末期，卵母细胞生长的直接局部环境为卵泡液，而卵泡液内的多种生长因子对胚胎质量产生决定作用，潜在影响行辅助生殖技术后的结果[22]。研究表明，卵泡液AMH可对各种细胞因子进行调节，激发胚胎发育潜能，提高胚胎质量。有文献证实，妊娠与移植技术、子宫内膜容受性、胚胎质量等多种因素有关[23]。因此，AMH水平无法对行辅助生殖技术后的妊娠结局进行精准预测。

综上所述，辅助生殖技术超促排卵对PCOS患者AMH水平有较大影响，可明显降低PCOS患者的卵泡液及血清AMH水平，但对PCOS患者妊娠率无显著影响。AMH对女性生殖调节作用主要发生于卵泡局部。因此，对于PCOS患者来说，当卵泡液AMH水平保持在一定范围内时，其可显著促进卵母细胞的发育，提高胚胎质量，进而影响行辅助生殖技术超促排卵结果。当AMH含量过高时，对胚胎、卵母细胞及妊娠结果产生负面影响，需进行更深入的研究。