细针穿刺细胞学诊断骨外尤因肉瘤1例

吴 娟，王 蕊，纪晓坤，张 艳，王 珩，赵银环，吴家宁，杜 芸

患者女性，27岁，因发现右肘部肿物1年，肿物增大伴疼痛2个月入院。查体：右肘窝处可见一肿物，大小19 cm×18 cm×10 cm，质硬，活动度差，表面未见破溃、出血。右肘部有触痛，右肘关节活动受限。右肘关节X线示：右肘关节骨质未见异常，右肘关节周围软组织内多发肿物；MRI示：右肘关节内软组织肿物，建议针吸活检除外恶性肿瘤。

病理检查细胞病理学检查：镜下可见单个小圆细胞和小圆细胞团，小圆细胞排列紧密，形态基本一致，可见Homer-Wright菊形团样结构；核圆形、深染，有轻微至中度异型性，核染色质细致、均匀，似粉尘样或椒盐样；胞质稀少(图1)。细胞蜡块免疫表型：CD99、Fli1、vimentin均呈强阳性。细胞蜡块FISH检测：EWSR1基因断裂阳性(图2)。细针穿刺细胞学涂片的DNA倍体分析：可见大量DNA异倍体细胞。大于5C的细胞个数为23，提示为恶性肿瘤。组织病理学检查：镜下见组织由小圆细胞组成，瘤细胞圆形或卵圆形，核染色质细致、均匀，似粉尘样或椒盐样。胞质稀少或不清。可见Homer-Wright菊形团样结构(图3)。免疫表型：CD99、Fli1、vimentin、NSE、S-100均呈阳性，CK、CD56、Syn、CgA、desmin均呈阴性。

病理诊断：骨外尤因肉瘤(xtraskeletal Ewing's sarcoma, EES)。

讨论EES是一种发生于骨外、显示神经外胚层分化的小圆细胞肉瘤，以位于22号染色体上的EWSR1基因与ETS家族转录因子形成融合基因为特征。以往所说的外周原始神经外胚层肿瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor, pPNET)和好发于胸肺区的Askin瘤现统称为EES。由于该病侵袭性高，预后差，且术前明确诊断率很低，目前国内外尚未见通过细针穿刺诊断该病的文献报道。本例通过细针穿刺诊断EES并结合相关文献及DNA倍体分析，探讨其临床病理学特征及鉴别诊断。

①②③图1 EES(细胞病理)小圆细胞排列紧密,形态基本一致;核圆形、深染,有轻微至中度异型性,核染色质细致、均匀;可见Homer-Wright菊形团结构 图2 细胞蜡块FISH检测:EWSR1基因断裂阳性,荧光原位杂交分离探针法图3 EES(组织病理):均匀一致弥漫分布的小圆细胞,可见坏死及Homer-Wright菊形团结构

EES好发于儿童、青少年，年龄范围多在15～30岁，成人发病罕见，男性略多于女性，男女发病比约1.6∶1[1]。肿瘤主要发生于躯干特别是胸壁和肩背部，其次为头颈、四肢和脊柱，其他部位包括盆腹腔、腹膜后，肾脏、胃肠道、纵隔、胸腔、子宫和外阴等处[2]。肿瘤的生物学行为属高度恶性，生长较快，常在肢体深部形成直径为5～10 cm的肿块，早期常无痛感，症状出现时间一般少于1年，转移率高，预后差。细胞病理学诊断要点：(1)镜下见小圆细胞呈紧密成片或小叶状分布，小叶间为宽窄不等的纤维结缔组织间隔；(2)细胞胞质稀少或呈不规则小空泡状；(3)细胞核形状较规则，圆形或卵圆形，核膜清晰，核染色质细致、均匀，似粉尘样，核分裂象多少不等；(4)可见Homer-Wright菊形团结构；(5)肿瘤细胞背景中可见出血和坏死；(6)免疫组化标记瘤细胞CD99、Fli1和vimentin阳性；(7)分子遗传学标记：90%以上的病例存在t(11; 22)(q24; q12)基因易位，形成EWSR1-Fli1融合基因。FISH检测EWSR1断裂基因呈阳性。

鉴别诊断：(1)滑膜肉瘤：CD99也可阳性，但滑膜肉瘤免疫表型多表达CK、CAM5.2；FISH检测SS18阳性。(2)腺泡状横纹肌肉瘤：通常能见到腺泡状结构，部分病例可见到横纹肌母细胞及核居周边分布的多核性巨细胞，desmin、MSA和Myogenin等多种肌源性标记阳性，FISH检测FOXO1阳性。(3)恶性淋巴瘤：EES的小叶状排列方式和Homer-Wright菊形团结构是排除淋巴瘤的重要特征。恶性淋巴瘤几乎总是CD45阳性，CD99、Fli1阴性，无EWS-Fli1融合基因，可资鉴别。(4)转移性神经母细胞瘤：常伴节细胞分化，CD99、Fli1、β-2微球蛋白阴性，无EWS-Fli1融合基因可鉴别。

EES在临床中较少见，是一组高侵袭性、恶性程度较高的肿瘤，其最佳的治疗方案是早期手术切除同时辅以局部重点放、化疗。