社会支持对重性抑郁障碍患者自杀意念的影响

缪 楹，徐晓津，周勇杰，周 欣，曹 威

（武汉市精神卫生中心，湖北 武汉 430012*通信作者：曹 威，E-mail：1760562317@qq.com）

重性抑郁障碍（Major depressive disorder，MDD）是一种常见的精神疾病，会对患者的工作、学习以及身体功能产生严重的负面影响，患者主要表现为情绪低落、兴趣下降、思维迟缓、无助感、绝望感、睡眠障碍等，产生的最严重的后果是自杀。“产生自杀意念、制定自杀计划、采取自杀行为”是自杀的三个一般过程。自杀意念是自杀行为的前奏，是发生自杀行为的重要风险因素［1］，也是自杀企图和自杀死亡的重要预测因子［2］。因此，降低MDD患者自杀意念有助于减少自杀行为的发生。社会支持是一种为个体提供实际帮助或情感依赖的社会方面的相互作用或关系，良好的社会关系和较高的社会支持水平可对情绪产生积极影响，降低自杀意念的发生风险，对抑郁症的预防和缓解具有积极作用［3-4］。然而，对HIV感染者的社会支持、抑郁情绪及生活质量之间的关系进行研究结果表明，情感支持可通过直接和间接作用缓冲抑郁情绪，而信息支持与功能支持对该人群的抑郁情绪并无明显缓冲作用［5］，提示不同的社会支持类型对抑郁症状的改善存在差异。但目前关于不同类型的社会支持对MDD患者自杀意念的影响研究较少。因此，本研究探讨不同类型的社会支持对MDD患者自杀意念的影响，为降低MDD患者自杀意念、减少其自杀行为的发生提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2013年4月-2014年11月在武汉市精神卫生中心门诊就诊的MDD患者为研究对象。纳入标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册（第4版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-IV）中MDD诊断标准，且医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）评分≥8分；②年龄18～75岁；③小学及以上受教育程度。排除标准：①既往有颅脑损伤史、脑部疾病史或其他精神疾病史者；②精神发育迟滞患者；③患有器质性疾病者；④药物滥用等所致的继发性抑郁症患者；⑤对调查不合作或不能有效完成者。所有受试者均先采用HADS进行筛查，评分≥8分者再依据DSM-Ⅳ进行诊断访谈。初筛1 541例，其中拒访及HADS＜8分者293例，1 248例患者进入第二阶段诊断访谈。最终共1 135例符合纳入标准且不符合排除标准MDD患者完成本研究。本研究通过武汉市精神卫生中心医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 调查工具

1.2.1 自制一般资料调查表

采用自制一般资料调查表收集患者的姓名、性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、职业、家庭收入等情况。

1.2.2 HADS

该量表主要用于综合医院患者焦虑和抑郁情绪的筛查，评估其近一个月的情绪状况。HADS包括焦虑和抑郁两个分量表，共14个条目，采用0～3分4级评分，各分量表评分范围0～21分，评分≥8分为筛查焦虑或抑郁情绪的界值。HADS具有较好的信效度［6］。

1.2.3 患者健康问卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）

该量表包括9个条目，采用0～3分4级评分。前8个条目评估抑郁情况，第9个条目“有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头”，不论出现的次数和时间的长短，只要出现即为阳性，主要用于评估自杀意念。PHQ-9主要评估受试者近两周的情绪状况，总评分为27分，其中＜5分为无抑郁，5～9分、10～14分、15～19分、20～27分分别代表轻度、中度、中重度和重度抑郁。PHQ-9是一个简便有效的抑郁自评工具，具有良好的信效度［7］。

1.2.4 社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

采用SSRS评定患者社会支持情况。该量表共10个条目，包括客观支持（第2、6、7条目）、主观支持（第1、3、4、5条目）及对支持的利用度（第8、9、10条目）三个维度。该量表总评分及各分量表评分越高，表明社会支持程度越高。SSRS具有较好的信效度［8］。

1.3 调查方法

由武汉市精神卫生中心精神专科的护士担任主试，调查前均进行一致性培训。调查员首先向调查对象介绍本研究的目的和内容，采用HADS进行情绪障碍初筛，再由精神科副高职称及以上的医生依据DSM-IV对HADS评分≥8分者进行诊断。确诊为MDD者在不受干扰的独立房间内完成一般资料调查表、PHQ-9及SSRS评定。问卷当场填写，作答完成后当场回收。调查结束后调查员及时检查问卷，发现缺项、漏项及时完善。当日调查结束后，由另一调查员进行审核。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0进行统计分析。计数资料用频数表示，采用χ2检验对有无自杀意念组中除年龄以外的其他社会人口学因素进行比较，计量资料采用（±s）描述，采用独立样本t检验比较有无自杀意念的两组患者年龄和社会支持水平，采用二元Logistic回归分析自杀意念的影响因素，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 有无自杀意念的MDD患者一般资料比较

本研究共纳入1 135例MDD患者，年龄（30.19±10.60）岁。根据PHQ-9第9个条目评分，将患者分为有自杀意念组（n=688）和无自杀意念组（n=447）。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 有无自杀意念的MDD患者一般资料比较

2.2 有无自杀意念的MDD患者PHQ-9和SSRS评分比较

有自杀意念的MDD患者PHQ-9前8个条目的评分之和高于无自杀意念者［（14.18±5.02）分vs.（11.07±4.61）分，t=10.497，P＜0.01］；有自杀意念者SSRS主观支持、对支持的利用度及总评分均低于无自杀意念者（P均＜0.01）。见表2。

表2 有无自杀意念的MDD患者SSRS评分比较（±s，分）

表2 有无自杀意念的MDD患者SSRS评分比较（±s，分）

注：SSRS，社会支持评定量表

组 别无自杀意念组（n=447）有自杀意念组（n=688）t P SSRS评分主观支持18.61±4.79 17.50±4.39 4.015＜0.010客观支持7.03±2.37 6.79±2.50 1.651 0.099对支持的利用度7.07±1.97 6.71±1.95 3.013 0.003总评分32.72±6.72 31.00±6.82 4.161＜0.010

2.3 自杀意念的多因素分析

采用二元Logistic回归分析，以自杀意念为因变量，以客观支持、主观支持、对支持利用度以及PHQ-9评分为自变量，构建回归模型为：logit（P）=-0.286+0.026X1-0.035X2-0.063X3+0.128X4，结果显示，主观支持和抑郁对自杀意念均有预测作用（B=-0.035、0.128，P＜0.05或0.01）。见表3。

3 讨 论

本研究中，688例（60.62%）MDD患者存在自杀意念，高于董佳妮等［9］的研究结果，稍低于尹训宝等［10］的研究结果，这可能与人群特征、样本选择等有关，但仍说明大部分MDD患者存在自杀意念。本研究中，抑郁对自杀意念有预测作用，与董佳妮等［9］的研究结果基本一致。随着MDD患者抑郁严重程度的增加，患者的负性情绪可能更多，绝望感、自卑感更明显，甚至可能会出现认知功能障碍、躯体症状等，这些可能导致患者“不如死掉或用某种方式伤害自己”的念头出现的可能性更大、频率更高、持续时间更长。另一方面，MDD患者心理弹性低于健康人群，而心理弹性中的乐观维度可以调节患者自杀意念［11-12］，因此，当MDD患者遭遇负性事件时，由于心理弹性较低，更易出现自杀意念。

本研究结果表明，无自杀意念的MDD患者SSRS评分更高，提示社会支持越好，自杀意念出现的可能性越低，与Richie等［13］研究结果一致。提示良好的社会支持可能有助于预防自杀［14-17］。由于抑郁症状的存在，MDD患者可能对周围事物的关心程度下降、活动减少，主动与人交往、寻求帮助的可能性降低，社会支持的获得相对更少，而社会支持的缺乏被认为是导致自杀的关键性因素［18］。也有研究表明，对于不同严重程度的抑郁症患者而言，社会支持对自杀意念的影响也不同：当个体为轻度抑郁时，社会支持水平越高，自杀意念的风险越低；当个体为中度抑郁时，低社会支持者的自杀意念风险更低；当个体为重度抑郁时，中度社会支持水平者的自杀意念风险最弱［19］。因此，需根据抑郁症患者的具体情况采取相应的干预措施，改善其社会支持情况。这也提示，抑郁严重程度对患者自杀意念的影响可能比社会支持水平的影响更大。本研究的多因素分析也得出与此一致的结论。

表3 MDD患者自杀意念的多因素分析

此外，本研究显示，社会支持中的主观支持对MDD患者的自杀意念有预测作用。主观支持是指个体体验到的情感上的支持，说明MDD患者体验到情感上的支持越多时，自杀意念发生的可能性越小。既往研究显示，情感性的支持更能预测心理健康状况，同时情感性支持预测着更低的自杀死亡发生率［18，20］。而MDD患者通常自尊水平较低、生活满意度较差［21-22］，他们获得的情感体验不佳、主观支持不足，这预示着可能产生自杀意念的风险更高。

本研究不足之处在于：影响MDD患者自杀意念的因素仅纳入了社会支持和抑郁严重程度，研究范围较局限；且未对不同严重程度的MDD患者的社会支持情况对自杀意念的影响进行分析。在未来的研究中，可针对以上不足之处进行更加深入的研究。