创面旷置法在睑缘良性肿物治疗中的应用

侯俊杰 杨欣 陈凤超 贾玉磊 张思娅 颜彤彤

眼睛是面部表情最丰富的部位，眼睑皮肤菲薄，又承受着外界各种理化刺激，皮肤病灶的发生率逐年增加[1]。睑缘的解剖结构比较复杂，既有皮肤和黏膜的交界区域，也有睫毛、睑板腺的分布。睑缘出现病灶后，不单影响外观，还可能会对结膜甚至角膜产生不良刺激。由于睑缘病灶紧邻眼球，治疗方法的选择受到制约。冷冻、激光等常规的皮肤肿物治疗方法在睑缘部位无法使用或需非常小心地进行[2]。因此，睑缘病灶的治疗，很多情况下需要采用外科方法来进行。眼睑具有保护眼球的重要功能，在眼睑肿物的治疗过程中，肿物切除之后眼睑功能和结构的重建是必须要考虑的因素。本研究在睑缘肿物切除后，利用组织自身的修复能力，采用创面旷置法处理创面，效果良好，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2017年1月至2019年5月，采用肿物切除后创面旷置法治疗睑缘良性病灶13例。其中，男性5例，女性8例，年龄18～65岁(中位年龄32岁)；均采用病灶切除后创面旷置，未予拉拢缝合或皮瓣修复。患者均在术前、术中及术后留取影像资料。回顾分析本组患者的原发病灶位置和大小、手术切除范围、术后恢复情况，包括病灶是否复发、局部功能是否正常，睑缘形态，局部瘢痕情况等。

1.2 手术方法

1.2.1术前准备

术前充分了解患者的详细病史，了解病灶部位、大小和外观特性，是否合并局部感染，有无异常分布的新生血管以及病灶演变过程等；另外，需要了解患者全身状况，包括年龄，是否合并心血管疾病、糖尿病，以及是否应用抗凝药物、激素、免疫抑制剂等。详细评估病灶，预判可能的切除范围以及病灶切除后睑缘缺损情况，按照整形外科原则拍摄术前照片。根据患者病灶情况，就病灶切除范围、治疗方法选择原则、各种方法的优势，以及可能存在的并发症等，向患者进行充分讲解，患者理解并同意后签署同意书。

1.2.2手术操作

依据肿物位置和大小，结合术前对肿物性质的初步判断，沿肿物外缘设计切除范围(本组病例均为良性病灶，沿病灶外缘扩大1～2 mm)，因睑缘结构特殊，尽量根据病灶形状采用适形切除，然后依据拟切除范围评估切除所涉及的解剖层次。设计充分后，以含有1∶10万肾上腺素的0.5%利多卡因给予局部麻醉，沿眼睑皮肤设计线垂直切开皮肤、皮下组织，仔细分离皮肤结膜交界处及睑结膜部分，依据病灶形状进行适形切除。睑板部分可依据病灶累及结膜的情况，对睑板进行适度切除。如需切除部分睫毛，则需注意创面深部是否有残存毛囊。创面内出血点采用双极电凝进行止血，此操作务必小心精确，尽量避免损伤周围组织。标记标本切缘位置后，标本送病理检查。

1.2.3术后处理

睑缘病灶切除术后局部创面涂抗生素眼膏，并按时用抗生素眼药水滴眼，避免局部刺激导致结膜充血或出现炎症反应。术后2 d可用生理盐水棉签轻轻擦拭局部，去除创面附着的分泌物，注意务必轻柔，以免创面肉芽损伤导致出血。术后大约5～7 d创面可基本上皮化，术后2周愈合，之后定期随访。

2 结果

本组患者共13例，睑缘病灶3 mm×3 mm～5 mm×8 mm，其中肿物累及睑结膜4例，最大1例色素痣累及睑结膜宽度约2.5 mm。色素痣累及睑结膜1.5 mm以上者，因病灶切除后睑板外露，术中切除少许睑板组织。本组病例中，睑板切除最大范围为4 mm×1.5 mm。入组病例术后创面未进行拉拢缝合或皮瓣修复，创面均采用旷置法恢复。

本组患者睑缘肿物均术中一期完整切除，术后2周内创面基本愈合，愈合过程中无结膜炎症发生和结膜刺激感。患者创面均为一期愈合，无感染发生。术后病理结果均为良性，标本切缘未见病灶残留。术后1个月时睑缘形态接近正常，创面表皮恢复良好，睑缘弧度基本正常。患者术后定期随访，随访期6个月至1年，平均随访8个月。睑缘瘢痕不明显，形态基本正常，没有倒睫、睑内翻、睑外翻、眼睑闭合不全等并发症发生。随访期内未见肿物复发，眼睑形态满意。

3 典型病例

患者，女性，29岁，因左侧睑缘黑色病灶数年并逐渐增大就诊。患者左下睑缘黑色肿物，无破溃和疼痛等，数年来逐渐增大，未对该睑缘病灶予以治疗。术前查体：患者左侧下睑睑缘外侧1/3处可见一隆起性黑色病灶，长约8 mm，宽约5 mm，病灶突出睑缘，外侧累及少量睫毛，内侧累及睑结膜，病灶累及睑结膜最宽处约2 mm，边缘不规则。采用睑缘病灶切除后创面旷置法进行治疗，术中见病灶累及结膜处，切除约4 mm×1.5 mm大小睑板。术后5 d，创面基本上皮化，无结膜刺激感，无感染发生。术后1个月睑缘形态基本正常，随访期间未见病灶复发，眼睑功能正常，睑缘形态良好(图1)。

A、B：术前；C：术后即刻；D：术后一周 A, B: Before operation; C: Right after operation; D: One week after operation图1 典型病例：睑缘色素痣Fig. 1 Typical case: palpebral edge pigmented nevus

4 讨论

4.1 眼睑的解剖

眼睑是面部重要的解剖结构，主要功能为保护眼球。眼睑运动灵活，在生理状态下可通过瞬目动作使泪膜覆盖眼球表面，避免眼球表面干燥。有外界刺激时，可以通过上下眼睑闭合保护眼球[3]。在睡眠状态时更是处在持续闭合状态，达到对眼球的持续保护。眼睑不同部位的组织结构有所不同，从解剖层次来看，靠近睑缘的部位，眼睑自表面向内侧可以分为皮肤、眼轮匝肌，睑板前脂肪、睑板、结膜等层次。其中皮肤侧在靠近睑缘的位置，有睫毛分布，睑缘部位有睑板腺开口。与睑板相邻的睑结膜部分与睑板结合比较紧密，临床不易将两者分离。睑缘是眼睑结构中的重要部分，也是皮肤和睑结膜的移行区域。特殊的解剖结构也使得睑缘部位的病灶发生率要高于眼睑其他位置[4]。

4.2 眼睑缺损的修复

基于眼睑有着保护眼球的重要功能，当眼睑发生外伤性或医源性缺损时，及时对眼睑进行修复并恢复功能就显得十分重要。同时，因为眼睑是具有运动功能的多层次结构，这就对眼睑的修复重建提出了很高的要求[5]。临床通常将睑板区眼睑分为前、中、后3层，眼睑的修复通常是按照这种分层来进行的。眼睑最内侧为睑结膜，直接与眼球接触。眼球表面的角膜和球结膜分布有大量感觉神经，对外界刺激十分敏感。所以，结膜缺损时，首选结膜组织进行修复，如邻近结膜或是上下眼睑结膜组织。当缺损面积过大或合并睑板缺损等因素导致单纯采用结膜组织无法满足修复需要时，通常需获取口腔黏膜这样的湿润黏膜结构来进行游离移植。眼睑中层为睑板，是具有一定弹性的薄片状软骨结构，可对眼睑形态起到良好支撑作用，使眼睑的运动协调一致。如睑板缺损面积较大影响到眼睑外形或运动时，通常采用耳郭内耳甲腔部位的软骨移植进行修复。眼睑外层，也就是皮肤和眼轮匝肌层，通常是优先选择眼睑周围局部皮瓣进行修复[6]。由于眼睑具有运动功能，而且眼睑部皮肤是人体最薄的部位。在常用的眼睑皮肤软组织缺损修复方法中，眼轮匝肌肌皮瓣是局部皮瓣中最常选用的修复方式。组织结构最为接近，外观颜色与质地最为近似。常用的方式包括各种旋转皮瓣或是推进皮瓣等。当邻位皮瓣不能满足需求时，可采用鼻唇沟皮瓣或是颞部皮瓣进行转移修复[7]。单纯眼睑皮肤组织缺损时，可考虑采用耳后皮肤进行游离移植，只是皮肤移植后皮片色素沉着和皮肤厚度是需要慎重考虑的不利因素[8]。

4.3 眼睑修复的特殊性和创面旷置法的优点

靠近眼睑游离端的睑板区域，睑结膜与睑板结合非常紧密，而与之相对应的眼睑外层结构相对疏松，在睑缘缺损的修复中，直接将内外层拉拢缝合将会很大程度改变局部形态以及局部睫毛的方向，严重者甚至引起睑内翻或者倒睫的发生。由于睑板组织结构的特殊性和运动的协调性，只有当睑板组织的缺损影响到眼睑的形态或是支撑功能时，才考虑利用耳郭软骨移植等方法恢复睑板的支撑功能。因此，当睑缘病灶累及少量睑板时，在对眼睑形态和功能不造成影响的前提下，睑板可以不予修复[9]。同时，因为睑缘是包括睑板腺在内的许多腺体导管的开口部位，将结膜断端与眼睑皮肤断端直接拉拢缝合，将会影响到这些具有外分泌功能的腺体。

由于皮肤、黏膜和部分腺体的导管上皮具有一定的细胞再生功能，在缺损修复过程中充分利用局部组织的自我修复能力，可以实现以最小的副损伤来达到组织解剖学重建的目的。创面旷置法充分利用了眼睑各层组织的自我修复功能，可以最大程度地保留腺体分泌和排放功能。此方法不需动用周围组织，避免了附加损伤。