内分泌科临床实习中存在的问题与对策

刘星君　张键

[摘 要] 临床实习是医学高等教育的重要环节。目前实习过程中存在一些问题，如对医学生的人文素质培养重视不够，缺乏科学的带教方法，管理和激励制度存在一定缺陷，考研对临床实习存在影响等。针对这些问题，内分泌科带教医师可以采用在临床带教实践中加强人文素质教育、运用科学的教学方法、完善激励和考核制度、恰当平衡临床实习和考研的关系等策略，提高内分泌专业临床实习的教学水平，最大化实习效果。

[关键词] 内分泌科;临床实习;问题;对策

[作者简介] 刘星君（1981—），女，陕西榆林人，医学硕士，西安交通大学第一附属医院内分泌科副主任医师，研究方向为内分泌代谢病学;张 键（通信作者）（1980—），男，陕西榆林人，医学硕士，西安交通大学第一附属医院皮肤科副主任医师，研究方向为皮肤性病学。

[中图分类号] G642    [文献标志码] A    [文章编号] 1674-9324（2020）25-0197-03    [收稿日期] 2020-05-25

临床实习是医学高等教育中的重要环节，是实现从医学生向医生角色转换的关键阶段。通过临床实习，医学生能够将医学基础理论与临床实践相结合，培养临床思维，熟练临床技能，为未来的医疗工作奠定基础。内分泌科是内科的重要组成部分，如何在有限的实习时间内，尽可能让实习生更多的确了解内分泌代谢疾病，提升临床工作能力，最大化实习效果，是每一位内分泌科带教医师需要认真思考的問题。

一、内分泌科临床实习的现状和存在的问题

（一）对医学生的人文素质培养重视不够

医学和一般科学技术相比，其特殊性在于医学是最具人文精神传统的一门科学，既以人为研究客体，又直接服务于人。现代医学模式已经从传统的生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式，这就要求医学实习生不仅要有医学专业知识和技能，而且还应有较高的人文素质，才能达到新型医学模式的要求，妥善处理患者和疾病。我国既往的医学教育很大程度上倾向于专业技术能力的培养，对人文素质教育重视不够，开设的部分医学人文课程往往重理论轻实践，使得初次进入医疗服务一线的实习生的人文素质不能达到新型医学模式的要求[1]。如果一个医学实习生人文修养不足，应对患者因疾病而衍生出来的各种问题会存在较大困难，因此认真践行对临床实习生的人文素质教育，是医学教育和医疗服务本身的要求。

（二）缺乏科学的带教方法

内分泌学的主要研究内容是疾病状态下，各个内分泌腺体因为不同的病理机制导致激素分泌水平的变化，从而引起相应的临床表现。和内科其他学科相比，内分泌疾病内容较为抽象，缺乏直观的形态学改变，学习起来较为枯燥，而且激素调控和作用机制复杂，容易混淆且难以记忆。多数医学生反映，在较短的临床实习期间完全掌握较为困难，因此更需要带教老师采用恰当的带教方法，激发学生的学习兴趣，提高学习效率。但部分带教老师并未接受规范培训，缺乏对带教方法的科学认识，制约了临床实习效果的提高。

（三）管理和激励制度存在一定缺陷

医学院校临床实习阶段的培养任务主要由相应的教学医院承担。教学医院的带教老师医疗和教学经验都较为丰富，但他们同时身兼医生、教师、科研工作者等多重身分，任务繁重，管理起来也较为困难。部分医院在教学激励机制和管理方面存在一定缺陷，不能和现阶段教学的目标相适应。在医院运行的过程中，只将临床工作和科研工作作为考核指标，而没有对临床带教工作做出量化和考核，对带教工作的评价和激励机制不足，导致部分临床医师对带教工作的重视程度不够，教学责任心不强。同时实习生出科考核和评价体系不够完善，不能对学生真正起到督促作用。

（四）考研对临床实习的影响

随着国家对高层次人才需求的增加，医学研究生招收比例扩大，越来越多的医学生在结束本科阶段学习后，希望能够进一步攻读研究生学位。研究生考试前一年也正是临床实习阶段，部分学生把临床实习完全当作考研的准备阶段，对于临床实习工作缺乏投入和热情，在工作中敷衍应付，甚至逃避参加教学查房、教学讲座等教学活动，实习收效甚微。同时因为没有掌握正确的学习方法，将全部精力用于机械复习和死记硬背，考研也不一定能够成功。

二、内分泌科临床实习应采取的方法和对策

（一）加强医学生人文素质教育

医学生进入临床实习阶段，是接触病人的第一步，需要将以疾病为中心的学习理念转变为以病人为中心的学习理念;因此，要高度重视医学生人文素质的培养，在临床实习的全过程中贯穿人文素质教育，提升其道德伦理、法律意识及人际交往能力。医学实习生既要学习医学专业知识，掌握医疗科学技术，又要加强人文知识的学习，提高综合性的人文素质。

1.引导实习生加强对患者的人文关怀。医学人文精神就是以患者为本的精神，强调一切从人性出发，强调在医疗过程中对患者的关心和尊重[2]。在临床实践中要引导每一位实习医生尊重和爱护生命，加强对患者的人文关怀，对待患者应不分民族、地位、职业，一律平等相待。面对饱受病痛折磨的患者，实习医生应同情并愿意为之解除病痛，对其符合实际的愿望和要求尽力给予满足[3]。内分泌疾病因为其特殊性，常常会给患者带来外貌和身体的严重畸形，比如侏儒症、巨人症、性发育不全，等等，实习医生要尊重和同情患者，减轻患者的心理负担，绝不能歧视、嘲笑患者。医务人员对患者的同情和关怀，能够帮助患者改善不良的心理状态和消除负面情绪，建立安全感和信心，更积极地配合治疗。

2.加强实习生医患沟通能力的培养。沟通既是医学实习生了解病情的渠道，也是患者了解治疗方案的渠道。医患双方必须充分沟通，才能达到医治疾病的共同目的。我们要求实习医生在与患者沟通时充分践行“同理心”，站在对方角度想问题，正确理解患者的诉求，在此基础上寻找恰当的沟通方式，建立彼此信任的医患关系，这是有效医患沟通的前提。

带教教师要指导实习医生及时告知患者病情可能的变化，把各项检查及治疗的必要性让患者了解，取得其理解和配合。制定治疗方案时要充分履行告知义务，保障患者的知情权。例如甲亢是内分泌代谢科的常见疾病，实习中接诊甲亢患者后，需要充分告知患者药物、手术、放射性碘三种不同治疗方式的适应证、费用、可能的预后，鼓励患者讲出自身的需求和顾虑，制定个体化治疗方案。此外，当患者的病情发生变化时，要及时跟进解释，特别是要提前向患者家属交代可能出现的情况。比如为甲亢患者开具抗甲状腺药物前，一定要向其讲明可能出现白细胞减少和肝损伤等副反应，这样一旦出现病情变化时，患者家属才能理解和配合医生的工作。

3.培养实习生的协作精神和纪律观念。医学是一门需要高度协作精神的学科。医学发展到今天，学科划分逐渐细化，而病人是一个复杂的综合体，多个系统合并症往往同时存在，需要不同学科之间的通力协作。在同一科室内，医疗小组也由不同年资和分工的数名医生组成。实习医生需要配合其他学科的会诊医生以及所在医疗小组的其他成员，在对患者的治疗有不同意见时，遵从上级医生的医嘱。在实习医生内部的病例讨论、教学查房等活动中，也要和其他实习医生互相协作，完成教学任务。同时，作为一名实习医师，要明确自己不只是单纯的学生身分，必须严格遵守医院的各项规章制度和工作安排。在日趋复杂的医疗环境中，医生如果自由散漫，会给整个团队的发展带来不可预估的负面影响;因此，从实习期就开始培养医学生在诊疗活动中的协作精神和纪律观念尤为重要。

（二）采用科学的教学方法

要在有限的时间内让实习医生尽可能对内分泌代谢病有深刻认识，甚至通过实习对专科产生浓厚的兴趣并愿意投身其中，需要充分调动学生的主观能动性;因此采用科学的教学方法是非常必要的[4]。我们尝试在临床带教中采用病例为基础的学习（Case-based Learning，CBL）和循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）相结合的学习模式，取得了良好效果。

1.CBL教学法的应用。CBL教学法是在临床实践中逐渐被接受的一种新型教学模式，是从以问题为中心教学法（Problem based learning，PBL）发展而来的，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教员为主导”的讨论式教学法。刚进入临床实践阶段的学生，普遍对于接触到的病例有较强的兴趣。以病例为先导的教学模式，能够调动学生的学习积极性。在实习中实施CBL教学法，不仅要选择典型临床病例，合理安排医学问题，还要让学生在教学前充分复习相关医学知识并查阅文献资料。比如我们在查房时遇到一例原发性醛固酮增多症患者，男性，35岁，主要临床表现为高血压、低血钾。可以让同学先进行问诊和查体，然后教师提出问题，学生进行讨论。讨论的问题包括：①继发性高血压的常见原因和鉴别;②低血钾的常见原因和鉴别;③原发性醛固酮增多症的发生机制是什么;④原发性醛固酮增多症的筛查和确诊流程等。每一个问题讨论结束以后，学生代表进行归纳总结，教师负责点评和补充。实践表明，在临床实习中运用CBL教学模式能够充分发挥学生的主观能动性，培养学生的临床思维能力，让学生更快适应临床实际工作。

2.EBM和临床指南的应用。EBM是建立在传统医学基础上的新兴学科，以随机对照试验和荟萃分析等信息为主要来源，结果较为真实可靠。国内外各种医学组织的临床指南，都是建立在循证医学证据的基础之上。随着医学的发展，新型检查技术和治疗手段不断出现，教科书中的知识有时会显得滞后，这就要求医学生不断更新知识，关注最新的临床指南。近年来，内分泌代谢学科的循证医学研究发展较为迅速，特别是在糖尿病方面，新药的研发力度加大，大型临床研究的结果不断公布，循证医学证据的增加进而推动诊疗策略的更新。比如既往對于2型糖尿病，只推荐二甲双胍作为首选用药。2020年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准中，新型降糖药物钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和胰高糖素样肽1受体激动剂地位显著提升。对于确诊冠心病、肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，均建议将具有明确心血管获益的该类药物作为降糖治疗方案之一。因此，在临床实习带教中需要了解最新的循证医学证据，了解指南的变化，及时纠正一些片面或错误的观念，并培养学生自学指南的习惯和能力，这对提高临床实习教学水平具有重要意义。

（三）建立有效的规章制度和管理模式

1.加强教师激励机制。教学医院需要重视教学工作，强化带教医师的教学意识。为了提高带教老师的带教积极性，应采取一定的激励措施。一方面对带教老师进行合理评估考核，给实习学生发放教师评价表，了解学生对老师的评价，做到教学相长;另一方面对带教出色，学生评价高的教师给予奖励，增强带教的积极性和责任感。

2.完善学生出科考核制度。出科考核可以在一定程度上检验学生实习的效果;因此，建立规范的出科考核和教师评价、学生互评制度不能流于形式。出科考核可以采取理论考核和操作考核同时进行的模式，既考查学生理论知识的掌握情况，也考查学生的动手能力。

（四）恰当平衡临床实习和考研的关系

临床实习和考研其实并不矛盾，考上研究生并不意味着要放弃临床实习。针对部分医学生临床实习敷衍应付的情况，带教老师要引导学生正确处理实习和考研的关系，合理分配时间，做到“两手抓”。带教老师在临床诊疗过程中注意贯穿相关基础理论的讲解和回顾，使学生在实习中充分掌握相应专科疾病的病因、病理和生理机制、诊治原则等知识[5]，并创造机会使学生充分展示才能，体会到理论用于实践的成就感，激发学生主动性，实现让学生在圆满完成临床实习任务的同时，也为考研助力。

总之，临床实习阶段是培养一名高素质医生的起步和关键环节。提高临床实习的教学水平和效果，是各医学院校和教学医院需要长期关注和持续改进的问题。现阶段临床实习教学中仍然存在一些不足和困难，需要我们加强医学生人文素质教育，采用科学的教学方法，建立有效的规章制度和管理模式，恰当平衡实习和考研的关系，从而进一步提高临床实习教学质量，为医学生成长为合格的临床医生奠定基础。

參考文献

[1]王茜，徐靖.高等医药院校医学人文社会科学研究存在的问题及对策[J].中华医学教育探索杂志，2012，11（5）：466-468.

[2]王廷婷，阎英，吕东阳，等.重建医患信任中的“加减乘除”[J].中国医学伦理学，2016，29（1）：142-144.

[3]夏雪梅，胡俊锋，沈圆兵.论呼吸内科实习医生的医学人文精神培养[J].中国医学伦理学，2015，28（1）：73-75.

[4]杨霞，郭军，董蔚，等.关于心内科实习生临床带教工作的体会及思考[J].中国心血管病研究，2017，15（11）：1048-1050.

[5]程健琳，何芳丽，谢娟，等.内科临床实习带教的问题与对策[J].基础医学与临床，2015，35（11）：143-145.

Abstract：The clinical practice training is an important part of medical education.At present，there are some problems in the training process，including insufficient attention to humanistic education，lack of scientific teaching skills，defects of incentive and evaluation system，and negative impact of postgraduate entrance examination.In response to these problems，physicians in the Department of Endocrinology can adopt strategies such as strengthening the humanistic education，mastering scientific teaching methods，perfecting incentive and evaluation system，and appropriately coordinating the relationship between clinical practice and the postgraduate entrance examination，in order to maximize the effect of clinical practice training in the Department of Endocrinology.

Key words：Department of Endocrinology;clinical practice training;problems;countermeasures