化疗致味觉改变评估及护理的最佳证据总结

董元鸽，张晓菊，陆箴琦，杨瑒， 汪洋， 陈凤珍

味觉是维持人类良好营养状态的重要因素[1]。化疗所致味觉改变(Chemotherapy-Induced Taste Alteration，CITA)是指患者在接受化疗期间或化疗后出现的味觉反常或味觉受损，即一种不愉快的味觉变化，是肿瘤化疗常见不良反应之一[2]。国外研究显示，CITA的发生率38%～84%[3]，国内发生率73.96%[4]。味觉改变在化疗引起的相关症状中排名前列[5]，但却很少为患者主诉，多数医护人员同样认为味觉改变是化疗不可避免的不良反应，而很少加以重视，但该症状会影响到患者的进食体验及其营养状态，同时影响患者与饮食相关的社会交往，进而使患者更易产生失望、厌倦等负性情绪，因此CITA也是困扰患者的化疗不良反应之一[6]。护理人员以循证理论[7]为指导,制定针对性较高且易于操作的护理措施，以应对CITA这一症状显得至关重要。因此，本研究通过检索CITA相关文献，并进行质量评价，总结出CITA评估及护理的最佳证据，促进肿瘤内科化疗相关症状的规范化管理。

1 方法

1.1问题确立 为获取CITA的相关证据，以复旦大学JBI循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST作为指导，形成该项目的循证护理问题：P(Population，证据应用的目标人群)：出现CITA的患者；I(Intervention，具体的干预措施)：I1筛查与评估，I2健康宣教，I3食物种类的选择；P(Professional，证据应用的实施者或执行者)：责任护士、主治医生、临床管理者、患者家属；O(Outcome，项目的结局指标)：O1为CITA发生率，O2为医护人员对CITA认知行为的改变度，O3为护士对CITA筛查的执行率，O4为CITA评估流程及规范；S(Setting，证据应用所处的场所)：我院肿瘤内科病房60张病床，护士26名，每年收治化疗患者约4 200例次，目前临床科室无CITA管理规范；T(Type of Evidence，证据资源的类型)：指南、证据总结、系统评价。

1.2检索证据 通过计算机检索国内外最新最佳证据，按照“6S”循证护理资源分布图[8]进行自上而下的顺序检索。检索数据库包括Best Practice(BP)、美国指南网(NGC)、JBI证据总结数据库、Cochrane Library、NICE、NCCN、ONS、RNAO。检索时间为建库至2018年10月。英文检索关键词为"taste alteration" "taste dysfunction" "dysgeusia" "taste and smell alterations" "taste abnormalities" "taste impairment" "parageusia" "ageusia" "hypogeusia" "hypergeusia" "taste perception"。中文检索词为“味觉改变”“味觉障碍”“味觉异常”“味觉丧失”“味觉减退”“幻味觉”。

1.3文献纳入及排除标准 文献纳入标准：①通过循证方法构建(与CITA有关的临床实践指南、临床决策等)；②2010年至今公开发表；③应用人群：肿瘤内科接受化疗的患者；④年龄>18岁；⑤中文及英文。排除标准：原始研究；非英文及中文文献，质量较差，如评价结果为C级及以下的文献。

1.4文献质量评价及证据级别判定 所查文献由2名研究者分别独立分析，最终确定文献的质量等级。若对于所选文献难以达成一致意见，另选1名经过系统循证项目培训的研究人员进行第三方判断。采用证据总结(ES)及最佳推荐(BP)的质量评价标准对其参考的相关文献的质量进行再评价[9]；对于系统评价文章，则采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的真实性评价原则进行评价，其包括10个条目[10]。每个条目按照“是”“否”和“不清楚”分别进行判断。根据分析后的文献质量评价结果决定是否纳入。循证证据及高质量的证据作为优先选择，且根据证据发表的时间先后顺序作为证据的纳入原则[11]。

2 结果

2.1检索结果 经过系统检索、查重及查看摘要并进一步阅读全文，本研究最终共纳入质量评价为B级的8篇文献，其中2篇证据总结[12-13]、1篇推荐意见[14]及5篇系统评价[3,15-18]，文献语种均为英文。证据来源和基本情况见表1。

表1 证据来源及基本情况

2.2文献质量评价结果 本研究纳入了2篇证据总结和1篇推荐实践。采用证据总结(ES)及最佳推荐(BP)的质量评价标准对其参考的相关文献的质量进行再评价，其评价条目的结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，予以纳入。本研究同时纳入了5篇英文系统评价，除其中1篇在条目“是否评估发表偏倚”评价为“否”外，其他系统评价各条目均为“是”，质量等级均为B级。

2.3证据汇总 通过对肿瘤内科化疗患者CITA症状的证据进行汇总，分别从CITA筛查与评估、预防与干预策略、健康教育等方面进行证据综合，具体证据内容见表2。经课题组共同讨论分析，删除不具备临床可操作性及内容重复的证据条目，最终从8篇文献总结出7项最佳证据。

表2 肿瘤化疗患者CITA最佳证据内容

3 讨论

3.1CITA评估及管理证据总结的应用价值 味觉改变分4种，分别为味觉丧失(Parageusia)、味觉减退(Hypogeusia)、味觉障碍(Dysgeusia)和味幻觉(Phantogeusia)[19]。据统计，味觉改变使约40%的肿瘤化疗患者出现营养不良、消瘦等，严重者则可降低患者化疗依从性及耐受性，从而导致临床预后不良[20-21]。国外研究表明，大多数接受化疗的肿瘤患者在首次化疗时即出现味觉变化[22-25]，其中约59%的患者在化疗间歇期有所缓解，后续疗程中该症状会再次出现，而35%的患者味觉改变持续存在，患者常主诉“吃什么都没有味道”“这种味道无法用语言来形容”，部分化疗患者甚至会在未进食的状态下存在苦味、金属味等异常味道，如口中出现金属味的比例占9.7%～78.0%，严重影响到患者的生活质量。证据中推荐“使用符合国家质量标准的塑料餐具代替金属质地的餐具，或吃温凉食物(使用奥沙利铂化疗的患者除外)对金属味道有极大的改善”，对酸甜味不敏感的患者则推荐尽量将食物推至软腭，因此处味蕾细胞极为丰富等。另外，早期的筛查和评估能够在源头上防止其严重度的发展，而国内临床中尚无规范化的筛查与评估流程，且缺乏关于此类患者的相关护理及管理证据知识的培训。本研究的证据总结从临床需求出发，立足于化疗患者相关症状群管理的难题，以期促进肿瘤化疗专科护理质量不断提升。

3.2CITA的评估及管理证据的有效性 为保证文献质量评价过程的严谨性和相关结论的可靠性，本研究根据纳入的证据进行原始文献的追溯和分析，对其按照文献纳入与排除标准进行筛选，然后对文献进行质量再评价，查找相关证据原始出处，将自身判断与JBI证据等级判断相结合，最终结合本土环境做出最佳证据应用的实践项目[26]。在临床症状管理领域，预先的筛查与评估是做好CITA预防和管理的首要步骤[27]，目前肿瘤内科临床护士缺乏对CITA科学的评估手段，因此最佳证据能够契合肿瘤内科相关症状管理的需要。此外，JBI证据指出具体的护理方法，对患者而言，其操作简单易行，能够为该类患者提供科学有效的护理措施。

对于CITA的管理，首先在于医护人员应及早评估和诊断化疗患者的味觉改变，而标准化和易于操作的评估方法推荐用于该症状，其中包括患者自我报告的结果，这对于CITA的诊断和管理是必要的(B级推荐)。尽管化学测试液评估方法能够较为客观的反映出化疗患者味觉改变的总体改变程度，但该操作会受到实验室等环境方面的影响。后续有多项研究指出，患者对于CITA的自我报告结局能够真实反映其严重程度[28-30]。证据3中明确推荐使用常用不良事件评价标准4.0 版[31](the Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE v4.0)结合Kano等[32]制定的化疗相关味觉改变量表(the Chemotherapy induced Taste Alteration Scale，CiTAS)进行评估，其可操作性较强且在一定程度上反映患者真实的症状表现形式。钱立晶等[4]指出部分患者由于难以描述其出现的具体味觉问题，故而较少与肿瘤内科相关医护人员沟通，因此对于CITA的管理首先需要基于最佳证据对该症状做出正确的诊断与评估，临床工作中反而会忽视这一点，而江子芳等[33]在2013年对CITA患者自我管理现状的调查结果显示，味觉改变在化疗患者中普遍存在且会造成临床预后不良，护理人员应更具备筛查与评估该症状的能力与责任，才会减少严重CITA的发生率。证据6与7阐述了护理人员在症状相关健康教育中所起的重要作用，而其具备的相关知识技能应涉及更多的症状管理。在肿瘤内科症状管理领域，部分常见的化疗后症状如恶心呕吐、便秘、腹泻等已有较为明确且成熟的管理及干预策略，而对于CITA这一容易被忽视的症状，护理人员应与临床医生共同提高关注该症状的意识水平，在完善自身化疗相关症状管理的专业能力基础之上，为该类群体提供更为全面且更具针对性的护理服务。证据6推荐护理计划中应明确包含患者如何主动进行饮食等相关咨询，由于CITA所分类型较多，并不是所有患者均出现所有类型的CITA，多数化疗患者会出现1～2种特定的味觉改变，如仅仅表现为口苦、无味等，因此积极采取个体化的干预措施，同时需要通过个体化的健康宣教进行专业指导，帮助患者实施有效的自我管理对策。

3.3积极处理CITA相关症状的意义 CITA的干预不仅仅是该症状整体性的把握，而其相关症状的处理不可忽视。常见的相关症状主要为口干、恶心、嗅觉功能改变、维生素B12、C、E、锌的缺乏及慢性缺铁、口腔溃疡。而这几种症状是CITA发生的重要影响因素，控制相关因素正是对CITA进行积极处理的目的所在。证据4强调了对口干、恶心、口腔溃疡等症状的干预手段，包括应避免油炸等干硬的烹饪方式， 增加香辛料，增加富含锌的食物，使用软毛牙刷刷牙等，措施具体可行，能直接为临床护理工作者提供操作指引。

4 小结

本研究总结了目前关于CITA的有关证据，虽均为B级推荐，但其涉及的相关措施等值得临床推荐。护理人员可结合临床中的实际情况制订CITA的个体化干预方案，制定科学管理CITA的流程，促进临床护理质量提升及护士对循证项目的依从性。后续将开展更为严谨的原始研究以不断更新最佳证据，为临床CITA的管理提供高质量的参考依据。同时，将针对医护人员及患者对于CITA进行质性访谈，以丰富相关概念及护理措施，最终改善患者结局。