神经刺激减痛法在自然分娩中的应用效果观察

卢艳丽，蔺晴，周辉，许春娟

分娩痛在WHO疼痛划分的10级程度中被形容达到了第10级，是医学疼痛指数第2位，仅次于烧伤灼痛[1]。分娩时剧烈疼痛可以导致产妇体内儿茶酚胺分泌增加，继而导致血管收缩、胎盘血流量减少、酸中毒、胎儿缺氧的风险增加等，影响母儿安全[2-3]。据文献报道，98%以上的产妇在面对分娩时，会产生紧张、恐惧、焦虑，尤其对于初产妇，该负面情绪又加重了分娩痛[4]。目前分娩镇痛方式主要有药物镇痛和非药物镇痛两种。药物镇痛如椎管内麻醉效果较明显，但在临床的使用尚不能保证药物不良反应的零风险，同时作为一种有创镇痛方法，本身有一定的风险，要求医院具备良好的监护系统保证其安全性[5]。非药物镇痛方法如导乐陪伴分娩、拉玛泽呼吸法、运动和体位等方式被证明在缩短产程、加速产程进展以及缓解疼痛方面有一定作用，但镇痛时间短，镇痛效果与产妇依从性有关[6-7]。神经刺激减痛通过导乐仪完成，属于非药物镇痛方法，是根据闸门控制学说，利用高科技持续激活技术，通过刺激皮肤感受器刺激神经，激活调动机体镇痛系统，配合工作人员人文关怀而达到减痛目的的治疗方法[8]。神经刺激减痛法在国外研究中应用效果显著,突破了非药物分娩镇痛技术存在镇痛效果差、镇痛时间短的关键技术瓶颈[9]。本研究旨在将神经刺激减痛法用于初产妇自然分娩，以探讨镇痛效果及对产科结局的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年9月至2019年4月北京大学国际医院产房阴道试产的初产妇240例。纳入标准：年龄20～35岁；初产,选择阴道试产；孕37周以上，单胎；具备读写和理解能力；自愿选择非药物镇痛并签订知情同意书。排除标准：并存精神疾病或严重躯体疾病;焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)评分≥50分。脱落标准：转剖宫产；产程中放弃合作者。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。最终将自愿选择使用导乐仪镇痛的初产妇123例设为观察组，将未选择使用者117例设为对照组。观察组3例脱落，其中2例因产程延滞和持续性枕后位转行剖宫产，分娩过程中放弃评分者1例；对照组9例转行剖宫产，其中7例因为产程延滞，2例因为疼痛不能配合退出。最终，观察组和对照组实际有效病例分别为120例和108例。两组一般资料比较，见表1。

组别 例数年龄(岁)焦虑评分(分)新生儿估算体质量(g)孕周(周)对照组 10832.39±3.6641.54±1.173167.70±373.9739.09±2.02观察组 12032.03±4.0441.21±1.723221.69±364.2439.23±2.08t-0.697-1.6621.1020.488P 0.154 0.0690.2720.440

1.2方法

1.2.1镇痛方法

对照组与观察组在宫颈口开大2 cm前不采取疼痛干预措施。宫颈口开大2 cm，对照组实施常规镇痛，即一对一导乐陪伴分娩，由研究小组中的助产士进行全产程陪伴，为产妇提供生理、心理、精神等全方位的支持，鼓励产妇在产程中进食、自由体位，严密观察产程进展，监护母婴情况，陪伴并完成分娩过程。具体包括：①入院宣教，向初产妇介绍医院规章制度、科室情况、主管医生和分管护士，避免因环境陌生给产妇带来焦虑和恐惧心理；②第一产程护理，予初产妇间断低流量吸氧，按需进食水，协助其每2小时排尿1次，讲解分娩过程、观看分娩视频，增加产妇自然分娩自信心，如有疑问及时给予解答，同时指导产妇拉玛泽呼吸运动的技巧；③心理指导，分娩过程中与产妇有效沟通，尽可能提供舒适环境，研究小组助产士一对一陪伴产妇，用温柔和缓的语言安慰产妇，避免生冷硬的态度，针对产妇的心理状态进行正确的心理疏导，减少产妇对分娩的恐惧和不安，增加亲切感。观察组在对照组基础上给予导乐仪进行神经刺激以减轻疼痛，宫颈口开大2 cm开始使用，宫口开全结束使用。具体如下。

1.2.1.1成立研究小组 包括护士长、护理组长、助产士、统计人员共6人。护士长对研究小组所有成员进行为期8周的统一课程培训，内容包括导乐陪伴、导乐仪使用、面部表情疼痛评分量表(Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)[10]使用、沟通技巧。课程结束后统一考核，考核合格后方可进入研究小组。

1.2.1.2导乐仪干预 导乐仪输出导联共3个，分别为左手A、右手B及腰部导联。A导联粘贴于产妇左手虎口(作用于桡神经)，护腕型粘贴于腕横纹向心4 cm处(正中神经)；B导联粘贴于右手，位置与A相同；腰部粘贴由髂嵴最高点划水平线至腰椎棘突位置，将传导贴中心线与此对应粘贴。操作方法：常用频率为1 Hz和50 Hz交替，6 s交替1次。产妇宫缩时逐渐调节其他参数：①按“+”递增，将手部A与B导联线的电流轮流递增到3 mA，腰部输出线增加至5 mA；②观察产妇有宫缩时，先将手部A与B导联线的电流轮流递增到手指微震颤(参数为6～15 mA)；③腰部导联线的电流根据个体差异递增到产妇可耐受程度(参考参数一般为20～40 mA)。无宫缩时递减：先将手部A与B导联线的电流轮流递减到手指不震颤；将腰部导联线的电流递减5～10 mA或减半。根据产妇宫缩情况及时增减，反复操作直到产妇宫口开全停止使用。结束时，递减全部参数到“0”，再按启/停键暂停，取下产妇身上所有导联，关闭电源开关。

1.2.2评价方法 观察评价两组镇痛效果、产程时间、阴道流血量。①面部表情疼痛评分量表法(FPS-R)。此方法1990年开始用于临床评估，是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度。疼痛评估时根据疼痛时的面部表情状态选择一张最能表达其疼痛的脸谱，依次计1～6分，此法特别适用于急性疼痛者，且不受年龄、文化程度、产妇表达偏差的影响，属于客观评估工具[10]。研究者分别于产妇宫口开大3～4 cm和开全时采用FPS-R进行评估。②产程时间。产妇自宫颈口开大2 cm至胎盘娩出结束。③阴道流血量。总产程流血量和产后24 h流血量总和。流血量采用称重法进行评估，即含血产妇垫重-产妇垫净重=失血量重，失血量重÷1.05=出血毫升数。

1.2.3统计学方法 采用SPSS19.0软件行t检验和χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组剖宫产率比较 对照组9例(7.7%)转剖宫产，观察组2例(1.6%)，两组比较，χ2=4.984，P=0.031。

2.2两组疼痛评分、产程时间、阴道流血量比较 见表2。

组别例数疼痛评分宫口开至3～4 cm宫口开全产程时间(h)阴道流血量(mL)对照组1084.31±0.465.31±0.469.54±2.22308.36±21.60观察组1203.51±0.504.53±0.508.98±1.97298.75±24.99t12.42212.0472.0163.091P0.0000.0000.0450.002

3 讨论

3.1分娩镇痛的重要性 当前中国剖宫产率之高，已成为非常严重的公共卫生问题[11]。据报道，我国剖宫产中，非医学指征(即社会因素)剖宫产率为13.38%[12]，而产妇不能忍受分娩疼痛是非医学指征的主要原因[13]。同时，有研究表明产妇在分娩疼痛时引起的应激反应会兴奋交感神经，刺激儿茶酚胺类物质释放增加，抑制宫缩，出现产程延长、酸碱平衡失调和胎儿窘迫等不良结局[14]。此外，有研究证实疼痛程度与产后出血量密切相关。因剧烈疼痛导致机体分泌更多肾上腺素，减少胎盘与子宫血流量，对子宫收缩能力产生影响，进而会诱发产程延长，增加产后出血量[15]。镇痛策略是减少患者生理和心理不良经历的有效措施[16]，为产妇提供舒适化医疗提供条件[17]。大量研究报道，分娩镇痛减少了产后流血，降低了产后输血率[18-20]，改善了分娩结局[21-22]。

3.2神经刺激减痛法可减轻分娩疼痛、缩短产程时间、减少阴道流血量 导乐仪依据神经科学，利用高科技激活技术，D-T生物波和充足的自身镇痛递质阻断了产痛向中枢的传导通路而达到确切和持续的镇痛效果，原理同属于闸门控制学说。本研究观察组在产程进入活跃期宫口开大2 cm时，在一对一导乐陪伴基础上采用导乐仪镇痛，在产程潜伏期和活跃期分别结束时，即宫口开大3～4 cm、宫口开全时分别对产妇进行疼痛评分，观察组的疼痛评分显著低于对照组(均P<0.01)，与叶小丽[23]研究结论一致。此外，观察组产妇产程时间显著短于对照组，阴道流血量显著少于对照组(均P<0.05)。导乐仪镇痛模式下，工作人员会更多地陪伴在产妇身边，一方面根据产妇的表情判断产妇的疼痛情况来增减频率和电流，不仅减轻疼痛还增加产妇安全感，减少应激物质的产生，从而减少产后流血量。另一方面，方便工作人员及时给予产妇生活照护和心理安慰，增加产妇待产过程中的舒适感，产妇依从性提高，包括进食指导、呼吸调节、体位配合，从而减少乏力等因素引起的产程延滞，缩短产程，有利于顺产。

3.3导乐仪使用注意事项 ①导乐仪导联贴易脱落，因此要求产妇姿势相对固定。为满足产妇在分娩过程中随时更换自由体位的需求，需与一对一导乐陪伴分娩相结合。②不可在皮肤破溃处粘贴导联贴，如粘贴处皮肤出现红肿瘙痒等反应，停止使用。③导乐仪使用过程中不得与高频治疗设备同时使用，例如电刀，因为会引起设备输出不稳定，影响镇痛效果。④产妇需要大小便时，先递减5～10个参数，再点击“启/停”键，取下导联线即可。

4 小结

本研究将神经刺激法应用于初产妇自然分娩镇痛，证实神经刺激法在减轻产妇分娩痛、减少阴道流血量及缩短产程方面均有重要作用。但是对于导乐仪应用的细致研究相对不足，有待后期进一步完善。