2 个下颌切牙先天缺失成人Ⅱ类错牙合正畸矫治

郑晓丹，罗小安

（1.厦门医学院口腔医学系，福建 厦门，361023；2.厦门医学院附属口腔医院正畸一科，厦门市口腔疾病诊疗重点实验室,福建 厦门，361008）

在成人II类错牙合畸形中，2个下颌切牙先天缺失并不少见，常导致上下牙列Bolton 指数不调、下牙列间隙、前牙深覆盖、深覆牙合或（和）后牙尖窝关系错乱等，均对患者的美观和功能造成严重影响，也增加正畸矫治的难度。笔者通过病例的回顾性研究，探讨伴有2个下切牙先天缺失成人II类错牙合畸形正畸矫治的设计及方法，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2005年12月—2019年6月在厦门市口腔医院正畸科正畸矫治完成的伴有2个下切牙先天缺失的16例成人II类错牙合畸形患者为研究对象，男性6例，女性10例，年龄19—30岁，平均年龄24.21.2岁。

病例纳入标准：⑴成人患者；⑵首次正畸；⑶无严重的骨面畸形，即无明显的上颌前突和（或）下颌后缩，均为均角面型；⑷下颌切牙无拔牙史，先天缺失2个，经全景片或CT证实无牙胚；⑸面型较突，上颌牙弓前突和（或）牙列拥挤II度以上；⑹身体健康。

1.2 方 法

1.2.1 治疗设计及方法所有患者均采用MBT 直丝弓矫治器进行治疗，根据患者面型、牙弓突度、牙列拥挤程度、下牙弓间隙、中线、Bolton 指数、牙合关系等制定不同的矫治计划，选择不同的治疗方法。在本研究中，最主要的治疗策略是上颌减数拔牙和（或）配合远移后牙，下颌邻面去釉和（或）配合近移后牙。

1.2.2 X线测量分析结合全景片、CT及模型分析，由两位医师对矫治前、后头颅侧位片在专用软件上进行角度和线距测量分析，所有指标均测量3次，最后求其平均值进行矫治前后比较。参照Steiner分析法，测量指标如下：⑴蝶鞍点-鼻根点-上齿槽座点角（SNA角）；⑵蝶鞍点-鼻根点-下齿槽座点角（SNB角）；⑶上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角（ANB角）；⑷蝶鞍点-鼻根点-骨性下颌联合中点角（SND角）；⑸上中切牙长轴与NA连线之交角（U1-NA角）；⑹上中切牙切缘至NA连线的垂直距离（U1-NA距）；⑺下中切牙长轴与NB连线之交角（L1-NB角）；⑻下中切牙切缘至NB连线的垂直距离（L1-NB距）；⑼上、下中切牙长轴之后交角（U1-L1角）；⑽牙合平面与前颅底平面之交角（OP-SN角）；⑾下颌角点与颏顶点连线所构成的下颌平面与前颅底平面之交角（GoGn-SN角）。

1.2.3 统计学处理使用SPSS26.0统计软件对数据进行分析，各测量指标用均数标准差表示，差异显著性采用配对t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

16例患者均取得了较好的疗效，侧貌改善，上下牙列排齐，下颌Spee氏曲线整平，后牙尖窝关系良好，前牙覆牙合覆盖正常，上下中线居中对齐，颞下颌关节及下颌运动检查正常。疗程为18～24个月。术后X线检查显示全口牙根牙周正常。治疗前后X线头影测量分析显示U1-NA角、U1-NA距、L1-NB角、L1-NB距、U1-L1角变化具统计学意义（P＜0.01），而SNA角、SNB角、ANB角、SND角、OP-SN角、GoGn-SN角变化无统计学意义（P＞0.05）。

表1 6例患者矫治前后X 线头影测量指标的比较（，n=16）

表1 6例患者矫治前后X 线头影测量指标的比较（，n=16）

3 典型病例

胡某：男，24 岁；恒牙牙合，上前牙前突，左上尖牙及2个下颌切牙先天缺失，双侧磨牙远中关系，前牙覆盖5mm，覆牙合II°，上中线偏左4mm，下中线居中；正面观左右基本对称，侧面观上颌正常，下颌轻度后缩；Bolton指数：前牙比60.1%；骨性轻度Ⅱ类错牙合，均角面型；双颞下颌关节未见明显异常。诊断：Angle，s：Ⅱ；Mao，s：I1Ⅱ2IV1。正畸治疗：拔除右上尖牙，采用自攻型微钛钉支抗，排齐整平上下牙列，内收上前牙,下颌尖牙磨改为侧切牙形态。总疗程为24个月。治疗后双侧磨牙建立中性关系，上颌尖牙咬合于下颌第一双尖牙和第二双尖牙之间，前牙覆牙合、覆盖正常，上下中线居中对齐。侧貌外形改善明显。Bolton 指数：前牙比77.6%。矫治后用压膜保持器保持。（见图1-3）

4 讨论

下颌切牙先天缺失2个在正畸临床上并不少见，可伴发于各类错牙合畸形，不仅可导致咬合关系错乱、咀嚼功能紊乱，还会影响容貌美观及颞下颌关节健康，尤其是成人Ⅱ类错牙合畸形[1-3]。

成人Ⅱ类错牙合畸形伴发2个下颌切牙先天缺失的正畸矫治有一定的难度，其诊断分析、治疗设计、方法选择、预后判断等，每一项都需要考量。

合理、周密设计是正畸矫治成功的关键。伴有2个下颌切牙先天缺失成人Ⅱ类错牙合畸形的矫治方法主要有以下几种：1）上颌不拔牙或邻面去釉、下颌拓隙义齿修复2个或1个切牙，适用于面型较好、上牙列轻度拥挤、下牙列稀疏者；2）上颌减数拔牙，适用于下牙列轻度拥挤、上颌中重度拥挤或前突者；3）下后牙前移和（或）上后牙后移矫治法，适合于上颌不宜拔牙、下颌后牙有前移、下牙列有散隙或较齐者[4-11]。

图1 矫治前面像、口内像、X 线片

图2 矫治中口内像（显示微螺钉种植体支抗配合Ⅱ类牵引）

图3 矫治后面像、口内像、X 线片

伴2个下颌切牙先天缺失的成人Ⅱ类错牙合畸形上下牙列Bolton指数明显不调，而Bolton指数协调是建立良好咬合关系的关键因素之一。因此，在矫治设计时，对矫治前及矫治后上下牙列Bolton指数都要进行分析，尤其是对选择一定拔牙模式矫治的病例，同时也应综合考虑患者的骨面型等多因素，以制定合适的矫治计划。协调Bolton指数常用方法之一即是邻面去釉，但也需注意牙轴代偿因素，因为牙轴代偿会占用或提供部分间隙，所以Bolton指数不调的量并不等于实际去釉的量，特别是对于一些采取代偿治疗方法的骨性错牙合病例[9，10]。

在本研究中，为了建立前牙正常覆牙合覆盖以及后牙良好尖窝关系，笔者根据具体情况采用邻面去釉、减数拔牙、倾斜牙轴和（或）调整转矩、种植支抗和（或）配合Ⅱ类牵引远移上颌后牙和（或）近移下颌后牙等相应不同的矫治方法，协调上下牙列Bolton指数，调整牙位及咬合关系，均取得良好的矫治效果。

需要特别说明的是，本研究绝大多数病例采用上颌减数拔牙、下颌邻面去釉方法，而本身前牙覆盖大，后牙呈远中关系，矢状向偏骨性Ⅱ类，成人又无生长发育潜力，这些给协调前牙覆牙合覆盖、后牙咬合关系、软组织侧貌提出了挑战。笔者采取微螺钉种植体支抗远移上颌牙列，配合Ⅱ类牵引近移下颌牙列，圆满的解决了上述问题。但需注意，因微螺钉植入于唇颊侧，在种植支抗远移上颌牙列时，应以较硬弓丝作为稳定和引导弓丝，将微螺钉与前牙区两侧弓丝上牵引钩紧密结扎形成硬性连接，再于牵引钩远中放置镍钛推簧，如此形成一个更接近水平方向的牵引力，减小垂直向分力，避免后牙颊倾、舌尖下垂、下颌平面角开大，以不影响成人Ⅱ类错牙合畸形骨面型及软组织侧貌改善。正如本研究结果显示，矫治前后腭平面角（OP-SN）、下颌平面角（GoGn-SN）变化分别为0.120.81（°）、0.200.22，差异无显著统计学意义（p＞0.05）。此外，种植支抗远移上颌牙列还需考虑后牙区间隙分析。成人生长发育已经结束，牙弓后段可利用间隙已无增龄性变化，这就提示应当拔除上颌第三磨牙，为远中移动上颌牙列提供必需的间隙，并适度考虑“矫枉过正”[12-16]。

总之，对于伴2个下颌切牙先天缺失的成人Ⅱ类错牙合畸形，根据不同情况灵活采取相应措施，均能达到预期矫治目标。