生物电阻抗检测心肾综合征腹膜透析治疗患者容量状态及其在干体质量调整中的作用

周建东 谢凤燕 李惠 徐忠秀

213000 常州,江苏省常州市武进人民医院肾内科

长期液体负荷过多是腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者预后不良的预测因子1-2]，液体负荷过多与心功能障碍3]、炎症[4]和死亡率[5]有关，达到液体平衡，维持干体质量对于PD患者至关重要。可用的评估体液状态的方法包括测量利钠肽(心房利钠肽、脑利钠肽、b型利钠肽n端片段)、下腔静脉直径、连续相对血容量监测和生物阻抗分析。在临床实践中，传统的方法对容积状态的评估并不可靠，包括浮肿程度、血压、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)，超声评估下腔静脉直径(inferior vena cava，IVC)仅评估血管内容积，也受舒张功能障碍[6]的影响。胸部X线片(chest X ray，CXR)中测量血管蒂宽度(vein pedicle width，VPW)和心胸比(cardio-thoracic ratio，CTR)被发现是一个可靠的无创血管内容积状态的代用指标[7]。然而，除了血管内容积，VPW和CTR不能评估其他体液室。体液室是通过溶质或同位素稀释法来测量的，但这种检测方法繁琐，几乎从未在常规临床实践中使用过。在这方面，提出了生物阻抗谱体成分监测仪(body composition monitor，BCM)的应用。

生物阻抗分析是一种无创、低成本的客观测量透析患者体液浓度的方法[8]。基于传统生物阻抗谱(bioelectrical impedance spectroscopy，BIS)技术的一些方法可以预测正常的体液状态，如细胞外水与全身水的比值(extracellular water/total body water，ECW/TBW)和细胞外与细胞内水的比值(extracellular water/intracellular water，ECW/ICW)[9]。在透析患者中对BCM进行了广泛的验证试验[10]。通过液体负荷的传统的临床评估方法与多频生物电阻抗检测方法比较发现，在PD患者中，多频生物电阻抗检测是一种可靠、客观、安全的评估液体状态的方法[11]。本研究采用多频生物电阻抗测量方法检测PD治疗心肾综合征患者液体负荷情况，评估其在干体质量调整中的作用。

资料与方法

一、 研究对象

选择常州市武进人民医院肾病中心诊断为心肾综合征行PD患者40例为PD组，所有患者均采用维持性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)透析方式，在腹膜平衡试验的基础上，采用合适的PD溶液，透析频率、停留时间、葡萄糖浓度(1.5%、2.5%、4.25%透析液)根据尿量、体质量和超滤的变化，由负责治疗的临床医生决定。入选标准：符合心肾综合征诊断标准；PD治疗2个月以上；均无明显水肿、心衰的容量负荷过多的临床表现，近3个月来体质量无明显变化；能够完成多频生物电阻抗测量。排除标准：存在感染、发热；近3个月发生过脑血管意外事件；有肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、下肢血管疾病、安装起搏器等。对照组为我院体检健康者80例。所有患者均签署知情同意书。

二、方法

测量PD组患者干体质量调整前后及对照组的性别比、年龄、体质量、血压、生物电阻抗值，PD组干体质量调整前后行心脏彩超测量心脏各指标。生物电阻抗测量使用BCM(Fresenius Medical Care公司，Germany)。测量时，患者排空腹膜透析液，斜卧5 min后，电极贴于右侧上肢及右侧下肢，分别以20、100 kHz频率测量，2 min内测量完成，记录人体总含水量、细胞外液含水量、细胞内液含水量。选取PD组干体质量高于对照组双侧95%可信区间上限值的24例患者，逐步下调干体质量，2个月后复测患者的体质量、血压、生物电阻抗值。

三、 统计学处理

结 果

一、 PD组与对照组生物电阻抗测量值比较

PD组与对照组在年龄、性别比、身高、体质量方面比较，差异无统计学意义。两组测量值均为正态分布，总含水量、细胞内液含水量测量值方差不齐，采用两独立样本t检验进行比较；细胞外液含水量测量值方差齐性，采用两独立样本t检验比较两组间差异。PD组各测量值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。(表1)

表1 PD组与对照组生物电阻抗测量值比较

注：与对照组比较，aP<0.01

二、 干体质量调整后PD组与对照组生物电阻抗测量值比较

24例PD组患者干体质量调整后复测生物电阻抗值与对照组比较，其年龄、性别比、身高、体质量方面比较，差异无统计学意义。两组测量值均为正态分布，总含水量、细胞外液含水量、细胞内液含水量测量值方差不齐，采用两独立样本t检验进行比较，PD组各测量值均高于对照组，差异无统计学意义。(表2)

表2 干体质量调整后PD组与对照组生物电阻抗测量值比较

三、 PD组干体质量调整前后生物电阻抗测量值比较

对24例PD组患者干体质量调整前后生物电阻抗测量值进行比较，测量值及变化率均为正态分布，应用配对资料t检验，干体质量调整后各测量值均较调整前下降，其中细胞外液含水量生物电阻抗值下降最明显(2.85±0.67)%，差异有统计学意义(P<0.05)。(表3)

表3 PD组干体质量调整前后生物电阻抗测量值比较

注：与调整前比较，aP<0.05

四、 生物电阻抗测量值与干体质量的调整

将24例PD患者干体质量调整前后各部位生物电阻抗值变化量与干体质量变化量[下调中位数1.05(0.62，2.18)kg]行Spearman相关分析后发现，细胞外液含水量生物电阻抗变化量与干体质量变化成正相关，相关系数0.523(P<0.05)；总含水量生物电阻抗变化量与干体质量变化成正相关，相关系数0.382(P<0.05)；细胞内液含水量生物电阻抗变化量与干体质量变化无相关(P>0.05)。

五、PD组干体质量调整前后心脏彩超各指标变化

24例PD组患者下调干体质量后，左心室舒张末容积、左心室收缩末容积较下调前下降，差异有统计学意义；射血分数及E/A未见明显变化，差异无统计学意义。(表4)

六、 血压的变化

40例PD组患者有高血压或血压正常占46%，血压偏低占54%。24例PD患者干体质量下调后收缩压及舒张压均较下调前下降，其中收缩压改变差异有统计学意义。(表4)

表4 24例PD组干体质量调整前后血压变化及心脏彩超各指标变化

注：与下调前比较，aP<0.05

讨 论

人体组织包括细胞外液、细胞膜、细胞内液，细胞膜等效电容与细胞内液等效电阻串联后再与细胞外液等效电阻并联。在低频交流电时，细胞膜容抗较大，细胞内液电阻相当大，交流电只能通过细胞外液，此时测得电阻抗为细胞外液电阻抗。在高频交流电时，细胞膜容抗小，细胞内液电阻小，此时测得为人体总含水量的电阻抗，其测量值与“金标准”同位素测量值有较好的相关性[12]。本实验测得TBW为人体总含水量，ECW为细胞外液，ICW为人体总含水量-细胞外液。

本研究结果表明，PD患者存在液体负荷过多，与既往研究报道相同，在PD患者中，容量负荷过多很常见，70%患者有容量负荷过多，20%达5 L以上[13]。

该研究表明，经干体质量下调后，TBW、ECW、ICW均下降，接近正常范围。因此，生物电阻抗测量可以参照正常人群范围用于指导干体质量的调整。干体质量调整后TBW、ECW、ICW均低于干体质量调整前的测量值，差异有统计学意义，其原因是传统的评估方法如浮肿、血压以及BNP等，不能准确评估液体负荷状态，而生物电阻抗能分别测量细胞内液与细胞外液，且细胞外液/总含水量比值与临床水肿参数有较好相关性[14]，可以用于指导干体质量的调整。

本研究发现，患者干体质量下调后收缩压及舒张压均较下调前下降，其中收缩压改变差异更明显，左心室舒张末容积、左心室收缩末容积较下调前下降，差异有统计学意义,表明经过下调干体质量，PD患者细胞外液下降，容量负荷减轻，同时心功能改善，血压得到有效控制。

心脏和肾脏同为人体的重要脏器，心、肾疾病可相互影响[15]。大多数心肾综合征患者处于心力衰竭的终末期，液体平衡显得尤为重要。容量负荷过多在透析患者易出现并发症，如心脑血管并发症，并增加死亡率。在最近的一项研究中发现，基于生物电阻抗测量结果，液体负荷过多与ESRD死亡率密切相关，长期液体负荷过多是透析患者死亡的危险因素[16]。因此，液体平衡达干体重是透析患者治疗的核心环节。

综上所述，多频生物电阻抗测量方法可用于检测腹膜透析治疗心肾综合征患者液体负荷情况，参照正常人范围，用于干体质量的调整。