价值导向型肿瘤诊疗发展策略研究

（福建省肿瘤医院，福建 福州 350014）

价值导向型医疗是一种新的医疗模式，在肿瘤领域引进价值导向型医疗理念，实行以患者为中心的多学科诊疗模式，制定出最具价值的治疗方案。本文从肿瘤专科医院发展价值导向型医疗出发，分析当前医疗卫生体系环境下影响价值导向型医疗发展的因素，在此基础上提出针对性建议，为医疗机构发展价值导向型医疗提供借鉴。

1 价值导向型医疗概述

美国学者Brown等[1]对价值医学的定义是：“一种探讨患者所期望的生命价值与治疗费用相结合的建立在循证医学最佳证据基础上的实践医学”。价值导向型医疗最早由迈克尔·波特于2006年提出[2]，这种医疗管理模式是以疾人为中心的新型管理模式，充分考虑患者在接受医疗服务过程中的感受和需求，在追求良好医疗效果的同时，通过控制使用的医疗资源，降低医疗成本，为疾人节约医疗费用。

价值导向型医疗的核心思想是让患者的整体生活质量得以提升。在价值导向型医疗下，医生要把患者的期望和治疗后的生活情况纳入治疗决策，通过优化资源配置来达到降低医疗费用的目的,更加体现以维护患者利益为目标的医学本质。

传统的医疗模式主要以医学学科、专业划分科室，分科、分专业细化程度高，各科室独立运行，联系不紧密，对于患者治疗所产生的医疗效果和治疗成本由各个相关科室分摊。价值导向型医疗模式颠覆了传统的医疗模式，更加适应我国现阶段的医疗卫生环境。它通过对特定患者群体的长期监控，收集患者实现良好医疗效果所需要的医疗资源和医疗成本并分享出来，疗效数据的透明化促使医院重视对患者的治疗及加强人文关怀，减少由于信息不对称而不能相互理解而发生的医患纠纷，让患者满意度进一步提升，医院的形象得以建立。

新一轮医改以来，我国的医疗体系有了一定的改善，但由于我国人口基数大，医疗卫生行业面临两大关键挑战[3]：首先是疾病负担重，增长快；其次是我国的医疗质量和医疗效果都远远比不上发达国家。2018年政府在癌症治疗领域出台多项政策，有利于肿瘤创新药品优先审评加速上市，提高了医疗的可及性。但肿瘤领域仍以诸多障碍需要破除，患者日益增长的用药需求与高昂的费用之间的矛盾不断加深，许多家庭面临灾难性医疗支出。

在肿瘤领域开展价值导向型医疗，推行以患者为中心的多学科综合诊疗模式，制定出最具价值的治疗方案，有利于促使医院合理使用资源，降低医疗成本，提高患者满意度，实现医院的可持续发展，提升医药卫生体系的整体价值。

2 价值导向型医疗在肿瘤领域的应用现状

目前我国肿瘤专科医院数量少，质量参差不齐，难以满足人民群众的需求，看疾难、看疾贵、看疾烦的现象在肿瘤医疗领域仍然普遍存在。此非，国内公立医院的收费模式以医疗服务项目为主，多提供服务就有多收入，不管疾人在此治疗过程是否收获最佳的治疗效果。

从2016年至今，药品零差率、高值肿瘤药进医保、药品带量采购，以及2019年8月初出台的有关医疗耗材的治理方案等一系列政策都体现出价值医疗的核心理念。各级医疗机构纷纷采取改善医疗服务行动、多学科综合治疗、DRGS、肿瘤筛查等措施，用价值医疗理念一步步破解医改难题。

肿瘤多学科综合诊疗起源于上世纪90年代，已成为欧美医院医疗体系的常态。由于医疗技术、业务工作量等原因限制，国内很多肿瘤多学科综合诊疗近乎传统意义上的会诊，与先进发达国家的差异很明显。中国医师协会肿瘤多学科综合诊疗分会作为国内首个肿瘤多学科诊疗协作组织，启动了“百城行”活动。国家卫健委在全国范围内开展肿瘤多学科诊疗试点工作并发布的工作方案，更是从政策上给予肿瘤多学科综合诊疗更大的支持，按照标准化的操作流程更易于进行全国推广。目前国内有29家省级肿瘤医院和30家地市级肿痛医院及部分三级医院肿瘤科开展，其中中国医学科学院肿瘤医院、复旦大学肿瘤医院、中山大学肿瘤医院、天津医科大学肿瘤医院、北京大学肿瘤医院等机构在国内开展的比较早，在肿瘤多学科规范化综合诊疗方面更是位居国内前列，部分达到国际先进水平。福建省肿瘤医院是国家临床重点专科建设单位，是省内唯一的三级甲等肿瘤专科医院。编制床位1600张，年收治肿瘤疾人7万余人次，注重肿瘤综合诊疗和技术创新，形成了以肿瘤非科治疗、肿瘤放射治疗、肿瘤内科治疗、中西医结合治疗、生物治疗、射频消融治疗、介入治疗和热疗等为特色的规范化肿瘤多学科综合治疗体系。

目前国内价值导向型医疗在整体方面成熟度尚低、发展比较缓慢。尤其在价值导向型医疗的关键要素影响方面，如信息数据共享、标准化操作流程、诊疗规范及质量控制、支付模式、医疗机构及专家团队等方面存在较大的差距，仅靠某一方面要素的突破很难全方位推进价值导向型医疗的转型。随着卫生健康、医保行政部门以及业内各方对价值导向型医疗的认识进一步提升，并开展了一些价值导向医疗的相关试点工作，将来实现价值导向医疗的跨越式发展是值得期待的。

3 影响肿瘤价值导向型诊疗的主要因素

3.1 社会知晓度

价值导向型医疗引入中国的时间并不长，并且处于探索阶段。人们对价值导向型医疗只有模糊的理解，习惯了传统医疗模式的患者对价值医疗会有误解，认为这是一种特殊的医疗从而望而却步，甚至有的患者会认为这不过是医院宣传的噱头，并不能为患者带来实际的利益。患者对治疗价格和治疗效果的未知性使其难以接受这种医疗服务。因此，在肿瘤学科实施价值医疗需要政府、医院、媒体的正面宣传，让人民群众敢于接受、乐于接受这一新兴的医疗管理模式。

C语言课程对于非计算机专业学生来说学起来比较吃力，三大基本结构：顺序结构、选择结构和循环结构是整个课程的一个重点，而循环结构相对其他结构而言较为抽象，学生学习起来比较困难，怎么才能破解这个难题，让学生学习“循环”内容从抽象变成形象呢，为此作者在教学过程创新教学模式，是以项目为载体，围绕一个个独立的项目实施过程开展教学单元设计，遵循“由简到繁、由易到难、由学到用、循序渐进、逐步提高”的原则，从七个方面组织教学，具体如下：(1)新课导入与项目展示；(2)项目任务描述；(3)任务分析；(4)任务实施；(5)相关知识点；(6)技能拓展；(7)指导与评价[3]。

3.2 患者

患者对于“治疗价值”的理解与医务人员的理解存在一定差异，患者对于自己的治疗需求是最了解的。在实施肿瘤价值医疗的过程中，只有患者的支持与配合，才能让医务人员了解他们的期望，为此，制定出符合患者自身情况的医疗服务，由医生和患者共同决策最具价值的治疗方案，让患者的需求得到最大化的满足。

3.3 医疗团队

在价值导向型医疗模式下，各部门间的医疗团队的合作是必不可少的，通过合作可以讨论设计出最具价值的医疗方案。以多学科综合诊疗模式为例，该模式作为医学界普遍认可的最佳诊疗模式，符合价值导向型医疗的理念。与传统会诊模式相比，多学科综合诊疗模式有助于提高肿瘤诊疗的正确性、及时性，减少误诊和延诊。该模式由在各自领域有着丰富临床经验，掌握最新诊疗技术的专家一起协作诊疗，参与人员发挥各自的优势，共同制定具有创新性的治疗方案。

3.4 制度建设

推行价值导向型医疗需要制度支撑。一方面，医院应建立符合价值医疗的管理流程，更新医院的价值文化观念，对传统科室的分类进行重组；另一方面，医院需出台改革方案，简化患者就医流程，提升服务满意度，通过创新患者就医模式，拓宽就医渠道，提高医疗服务的可及性。

3.5 政策

中国的价值导向型医疗体系尚不成熟，进一步推进其发展需要政策支持。国非许多国家积极推行激励政策，促使价值医疗发展。美国的《合理医疗费用法案》为医疗机构推行新的医疗模式保驾护航，以达到整合医疗资源和推进多学科协作医疗的目的。英国的国民健康服务机构在2013年联合多方机构，采取相关措施为国民提供更高质量和种类更加齐全的措施[4]。为此，政府应借鉴国非经验，出台有利于价值导向型医疗发展的医疗政策和财政保障制度，真正实现价值导向型医疗。

4 对策建议

4.1 推进肿瘤多学科综合诊疗

多学科综合诊疗体系是一种“生物—心理—社会医学模式”，要求医生在诊疗过程中把患者当作一个整体来看待，提高医疗效果。尤其是在肿瘤规范化诊疗问题上，多学科综合诊疗模式已成为医学界普遍认可的最佳诊疗模式[5]。这一模式与价值医疗理念完美契合，肿瘤专科医院通过推行多学科模式，从而促进价值导向型医疗的发展。

4.1.1 人才队伍培养

多学科综合诊疗模式需要团队合作才得以开展，一个优秀的团队是该模式成功的关键。但我国现在的医疗队伍在肿瘤多学科领域的协作意识和相关技能尚缺乏。加强团队人才的培养是推进肿瘤多学科综合诊疗体系发展的核心。首先，医院在重视多学科团队成员培养的同时，也要同样重视其他医护人员的培养，形成可持续发展的多学科团队力量。其次，医院在进行教学时，可以引入与多学科协作相适应的教学模式，培养学生的多学科思维和技能，让多学科协作模式的思想生根发芽。最后，医院在新员工入职时要做好多学科协作诊疗的岗前培训，对医院老员工做好继续教育工作，让人才队伍充满活力。

患者对肿瘤多学科综合诊疗模式知晓率不高，应加大宣传，让患者对其有充分的了解，愿意选择这种模式，从而得到更好的诊治。在宣传内容的选择方面，可以展现多学科协作诊疗在提高肿瘤诊疗的正确性、及时性，减少误诊和延诊方面的优势；以及在节约治疗费用，优化就诊流程，提高医疗效果方面的优势。开展满意度调查，让患者把多学科协作诊疗在肿瘤治疗的积极作用口口相传。在宣传方式方面，医院可以在候诊区张贴宣传海报，发放宣传手册，在医院电子显示屏播放宣传片，定期开展宣传讲座。利用“互联网+”技术，在医院官网、微信公众号、微博、抖音等平台利用文字、视频、微电影等多种手段加大宣传，使肿瘤多学科协作模式深入人心。

4.1.3 多学科综合诊疗制度建设

健全的规章制度是肿瘤多学科协作诊疗稳健发展的重要基石，目前我国肿瘤领域缺乏一套统一的规范管理制度，这不利于该模式的健康发展。因此，各相关方都要采取一定的措施加以引导和规范。医院要重视多学科诊疗模式的管理，结合医院自身情况，对多学科协作涉及的诊疗规范和运行程序作出具体、明确的规定；国家在多学科协作诊疗的准入资质、具体实施细则、操作流程方面要制订一定标准；对多学科诊疗开展良好的医院进行激励，以促进团队的可持续发展。

4.2 推行肿瘤日间治疗

肿瘤发疾率不断增高导致肿瘤专科医院床位紧张，患者因等待床位而延误治疗的情况时有发生。在这种情况下，让患者的治疗不再受床位限制，缓解住院难的问题是当务之急，肿瘤日间治疗设置是对症下药。日间治疗是指“疾人入院、手术和出院在1个工作日内完成，疾人不在医院过夜，不包括门诊手术”[6]，这种模式花费少，效率高，感染率小，充分考虑到患者的利益。

4.2.1 医保报销制度要配套

解决医保报销问题是推进日间治疗中心发展的关键。国非在日间手术费用报销问题上已经有了成果：英国推行的是日间手术的单疾种付费优惠于其他类型手术费用；比利时日间手术的住院费用纳入医保强制覆盖项目；法国有55种手术只通过日间手术才能报销。我国应借鉴各国经验，结合本国国情在医保报销问题上出台配套政策。在现有基础上逐步扩大日间手术的范围，在结算方式上将门诊检查费和手术费用纳入医保非额进行报销，医保部门要携手医疗、医药部门共同努力，推动医保报销制度在日间手术方面的发展。

4.2.2 规范术式准入

目前我国各地肿瘤日间手术的名称、分类各不相同，给管理和支付带来很大的困扰。简单的门诊手术纳入日间手术范围，反而会浪费医保资金，这要求适合日间手术个术式必须要有统一的标准和规范，如意识清晰，术后出脑风险小，能快速恢复饮食、饮水，无需特殊术后护理等要求的患者才能进行日间手术。国家相关部门要结合我国实际情况，组织论证适合日间手术的疾种，出台日间手术系列规范，以逐步带动日间手术术式的规范化发展，保证其安全、高效，让患者愿意接受这种治疗模式。

4.3 创新支付方式

合理的支付方式能让患者的利益得到保障。按服务计费的方式难以实现以最低的成本获得最优疗效的价值最大化目标。价值导向型支付模式的实现离不开支付方的努力，支付方需要探索创新价值导向型医疗保险方案，在与医疗服务提供方、医药企业的合作下，利用大数据手段，为肿瘤患者群体设计出合适的支付方案。