广东省取消药品、耗材加成政策效果研究系列之一：患者疾病负担影响研究

邱 恒，朱 宏，邹俐爱，姚奕婷，张远妮，邓光璞，宋喜国

(1.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；2.南方医科大学公共卫生学院，广东 广州 510515；3.南方医科大学卫生与健康管理研究院，广东 广州 510515：4.南方医科大学珠江医院，广东 广州 510515)

随着公立医院综合改革的不断深化，各项改革政策相继出台。广东省在2017年7月、2018年12月分别全面实施药品和医用耗材零加成政策，旨在进一步减轻患者疾病负担、优化调整医疗服务价格。课题组承担了广东省公立医院补偿机制改革政策的实施效果评价工作，主要包括补偿与运营情况、患者负担、医疗服务行为。本研究聚焦于取消药品、耗材加成政策下患者疾病负担情况，为政府进一步减轻患者疾病负担，提高群众改革获得感提供决策参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过设计调查表，收集广东省516家样本公立医院2018年1-6月和2019年1-6月的各项数据，包括门诊收入、住院收入，门诊次均费用、住院次均费用、医保患者相关费用等指标。

1.2 统计方法

采用计量经济学中的对比分析法，分析取消药品、耗材加成政策对患者负担影响相关数据的变化。并利用SPSS 20统计软件分析，按照α=0.05检验水准进行检验，医疗费用、次均费用等配对计量资料采用配对t检验，独立样本的均数采用两独立样本的t检验。

2 结果与分析

2.1 医疗收入总体情况

全省样本公立医院2019年上半年医疗收入1,031.28亿元，较上年同期增加了131.10亿元(P<0.01)，增幅达14.56%；从各地市看，17个地市公立医院医疗收入情况总体有所改善，有13个地市增幅大于10%，占比76.47%。采用配对资料t检验对全省17个地市公立医院医疗收入进行分析，2019年上半年与上年同期相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 门诊医疗费用情况

全省样本公立医院2019年上半年次均门(急)诊费用为297.83元，同比增长6.17%。其中，次均技术劳务费、化验费用、药品费、检查费与卫生材料费增长率分别为11.10%、6.41%、5.15%、4.62%和-6.09%。次均技术劳务费占比呈正向增长，增加了1.03个百分点；次均卫生材料费占比呈负向增长，降低了0.40个百分点；次均技术劳务费、卫生材料费的变化符合政策预期，次均化验费用、药品费和检查费增长幅度较大；从费用结构分析，次均药费和检查费呈负向增长，分别降低了0.39个百分点和0.28个百分点，见表2。从各地市情况分析，次均门(急)诊费增幅汕尾市最大(21.56%)，汕头市增幅最小(2.51%)，揭阳市、云浮市增幅大于10%。进一步分析发现，2018、2019年同期相比，次均门(急)诊费用、次均技术劳务费、次均化验费、次均药品、次均检查费差异有统计学意义(P<0.01)，次均卫生材料费差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 广东省各地市公立医院医疗收入2018年、2019年同期比较

注：剔除珠海、佛山、河源和中山4个同步取消医用耗材的地市，下同。

表2 广东省公立医院门(急)诊患者次均费用及占比2018年、2019年同期比较

表3 广东省公立医院次均门(急)诊相关费用2018年、2019年同期比较

注：配对资料t检验。其中，*P<0.05，差异具有统计学意义；#P>0.05，差异无统计学意义。下同。

2.3 住院医疗费用情况

全省样本公立医院2019年上半年次均住院费用12,033.74元，同比增长5.92%。其中，次均技术劳务费、化验费、检查费、药品费和卫生材料费的增长率分别为10.11%、6.65%、6.22%、2.91%和1.33%。从费用结构看，次均药品和卫生材料费的占比呈负向变动，技术劳务性收入占比增加了1.37个百分点，技术劳务费、药品费和卫生材料费的变化基本符合政策预期(见表4)。从各地市情况分析，次均住院费用增幅汕头市最大(15.41%)，阳江市最小(-1.53%)，仅1个地市增幅大于10%。进一步分析发现，2018、2019年同期相比，次均住院费用、化验费、检查费和技术劳务费差异有统计学意义(P<0.01)，次均卫生材料费(P>0.05)和药品差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 广东省公立医院住院患者次均费用及占比2018年、2019年同期比较

表5 广东省公立医院次均住院相关费用2018年、2019年同期比较

2.4 本地医保患者费用情况

样本地区职工和城乡居民医保住院患者2019年上半年医保实际报销比例分别为77.77%和59.45%，与上年同期相比基本持平，实际报销比例均增长了约0.58个百分点(见表6)。进一步分析发现，2019年上半年全省样本公立医院职工和城乡居民医保住院患者次均住院费用分别为12,290.72元和9,062.13元，与2018年同期相比差异均有统计学意义(P<0.01)，见表7。

从各地市情况来看(深圳市和东莞市已实施三保合一，城乡居民相关医保数据未单列，下同)，与2018年同期相比，职工和城乡居民医保住院患者2019年上半年医保实际报销比例相对稳定，其中增幅最大的地市分别为东莞市(7.00%)和广州市(4.50%)，增幅最小的地市分别为韶关市(-6.07%)和清远市(-3.72%)，见表6。

表6 广东省各地市本地医保患者实际报销比例2018年、2019年同期比较 %

注：深圳、东莞已实现三保合一，城乡居民医保数据未单列，下同。

2.5 省内异地医保患者费用情况

样本地区省内异地职工和城乡居民医保住院患者2019年上半年次均住院费分别为24,426.53元和22,061.78元，同比有所下降，降幅分别为4.51%和1.86%。t检验分析提示，2018、2019年同期省内异地职工医保患者次均住院费差异有统计学意义(P<0.05)，省内异地城乡居民医保患者次均住院费差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

2.6 本地和省内异地医保患者对比

与本地医保患者相比，省内异地职工和城乡居民医保住院患者实际报销比例均低于本地相应医保患者，分别低16.50个百分点和8.48个百分点，见表6。同时，省内异地职工和城乡居民医保住院患者次均自负金额高于本地相应医保患者，分别高6,727.80元和7,141.57元，见表8。

本研究通过选取广州市省部和市属三级综合医院(以下简称“广州样本医院”)对医保患者的疾病负担进一步深入分析，共选取广州样本医院14家，其中省内异地职工医保住院患者次均自负医疗费为11,170.18元，与本地职工医保住院患者相比，高出约2.11倍，差异有统计学意义(P<0.01)；省内异地城乡居民医保住院患者次均自负医疗费用为13,396.55元，与本地城乡居民医保住院患者相比，高出约1.51倍，差异无统计学意义(P>0.05)，见表9。

表7 广东省相关医保住院患者次均住院费用2018年、2019年同期比较 元

注：配对资料t检验。其中*表示P<0.05，差异具有统计学意义，#表示P>0.05，差异无统计学意义。

表8 广东省各地市医保住院患者次均自负金额2018年、2019年同期比较

表9 2019年1-6月广州市样本医院相关医保住院患者次均自负医疗费分析表 元

注：独立样本t检验。其中,*P<0.05，差异具有统计学意义；#P>0.05，差异无统计学意义。

3 结论与建议

3.1 改革效果初步显现，患者医疗费用支出结构有所优化

公立医院医疗服务价格改革，旨在破除逐利机制，建立新的补偿和运行机制，从而减轻患者疾病负担、理顺医疗服务比价关系、优化公立医院收入结构，逐步解决“看病贵、看病难”的问题。本研究发现，患者医疗费用支出的结构发生了明显变化，2019年与2018年同期相比，技术劳务费支出增长较快，次均门(急)诊和住院技术劳务费的增幅均超过10%，且支出占比呈正向增长，而次均药品、卫生耗材费等支出占比呈负向增长，反映了公立医院体现医护人员技术劳动价值的医疗服务项目收入的增加，医院收入结构的优化，与团队前期研究结果一致[1]。此外，次均门(急)诊和住院费用的增幅低于全省同期GDP的增长幅度(按可比价格增长率为6.5%)，且次均卫生材料费增长放缓，其中次均门(急)诊卫生材料费呈负增长。可见，改革初步取得成效，符合改革的预期目标，而部分结果不显著，可能与政策实施时间短，效果尚未充分显现有关。建议继续深化公立医院改革，并建立健全动态调整机制。

3.2 医疗收入增长过快，医疗费用控制有待进一步加强

本研究显示，样本公立医院医疗收入增幅超过10%，且按地市分析，76.47%(13个)的地市增幅大于10%，高于省政府综合改革指标要求。课题组另一项研究表明，服务量在医疗收入增长中起到主要的作用，其中门诊和住院医疗收入增长中，服务量的贡献度分别为57.8%和56.4%。有研究发现，医疗费用的上涨主要受价格和服务量的影响[2]，补偿机制改革仅以医疗服务价格为落脚点，忽略了对服务量的控制，而医疗服务量主要由医院和医生主导，补偿机制改革并不能改变现有的“诱导需求”现象[3]。可见，政府需进一步加强公立医院医疗费用不合理增长的管控，在增加财政投入的前提下，重视医疗行为的规范，并探索完善科学的改革配套政策。

3.3 医保患者疾病经济负担总体平稳，省内异地医保患者负担较高

医保患者实际报销比例指医保报销费用占总医疗费用的比例，该指标可以更真实的反映患者的医疗费用负担情况[3，4]。本研究发现，样本地区医保患者疾病经济负担总体平稳，职工和城乡居民医保患者实际报销比例分别为77.77%和59.45%，2019年与2018年同期相比，略有增长。短期看，广东省医疗服务价格改革实现了在取消医用耗材加成、调整医疗服务价格时与医保政策的有效衔接。然而，进一步分析发现，与本地医保患者相比，省内异地医保患者实际报销比例低，自负金额高，疾病经济负担较重，与许多学者的研究结果一致[5，6]，尤其是省内异地职工医保患者。这可能与省内异地医保患者多为疑难杂症，所需医疗费用较高以及由于缺乏统一的异地患者费用监管机制，医疗机构存在过度医疗和诱导医疗等因素有关[7-10]。建议完善异地就医信息管理系统，加强监管力度，推进省级医保基金统筹，并建立异地就医费用风险预警机制。