孕晚期臀位外倒转术的安全性及影响因素临床分析

王妙娜　金细强　李小霞　刘小平　卓海文

【摘要】 目的：探討孕晚期臀位外倒转术的安全性，分析影响手术成功的相关因素，提出相应的措施，以便提高临床手术成功率。方法：本次对象为笔者所在医院2018年4月-2019年11月的53例孕晚期臀位外倒转术孕妇，统计手术成功率，按照外倒转是否成功将孕妇分成成功组和失败组，对手术成功的相关因素进行Logistic单因素、多因素分析。结果：53例孕妇中，外倒转手术成功36例（67.92%），失败17例（32.08%），其中，成功组中有3例（8.33%）孕妇选择剖宫产，失败组均使用剖宫产终止妊娠（100%），两组剖宫产率比较差异有统计学意义（字2=41.29，P<0.05）;单因素分析显示，影响孕晚期臀位外倒转术成功的相关因素为孕妇产次、臀位类型、胎盘位置、羊水量、脐带绕颈，同维度指标相比，差异均有统计学意义（P<0.05）;Logistic多因素分析显示，初产妇、复合臀位、宫底胎盘位置、羊水量过少、胎儿脐带绕颈为影响孕晚期臀位外倒转术成功的独立危险因素，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：孕晚期臀位外倒转术具有一定的风险性，孕妇产次、臀位类型、胎盘位置、羊水量、脐带绕颈是影响手术成功的主要因素，临床要针对以上因素给予相应的干预措施，提高手术的安全性。

【关键词】 孕晚期 臀位外倒转术 安全性 影响因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.065 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）15-0-03

The Clinical Analysis of the Safety and the Influence Factors of the External Cephalic Version in the Late Stage of Pregnancy/WANG Miaona， JIN Xiqiang， LI Xiaoxia， LIU Xiaoping， ZHUO Haiwen. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -156

[Abstract] Objective： To explore the safety of external cephalic version in the late stage of pregnancy， analyze the related factors affecting the success of the operation， and put forward the corresponding measures in order to improve the success rate of clinical surgery. Method： From April 2018 to November 2019， 53 pregnant women with advanced breech inversion were enrolled in this study. According to the success rate of operation， the pregnant women were divided into the successful group and the failure group according to whether the external inversion was successful， and the related factors of operation success were analyzed by Logistic single factor and multi factor. Result： Of the 53 pregnant women， 36 cases （67.92%） were successful， 17 cases （32.08%） had failed， among them， 3 cases （8.33%） in the successful group chose cesarean section， and the failure group all used cesarean section to terminate pregnancy （100%）， there was statistically significant difference in the cesarean section rate between the two groups （字2=41.29， P<0.05）. The single factor analysis showed that the relative factors influencing the success of the operation were the birth order， the type of hip position， the position of placenta， the amount of sheep water， the umbilical cord around the neck， compared to the same dimension， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic multivariate analysis showed that primipara， compound gluteal position， placenta position of uterine floor， too little amount of amniotic fluid， and fetal umbilical cord around the neck were independent risk factors for the success of breech transposition in the third trimester of pregnancy， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the late stage of pregnancy， external cephalic version has a certain risk. The main factors affecting the success of the operation are the delivery of pregnant women， the type of breech presentation， the position of placenta， amniotic fluid and umbilical cord around the neck. The corresponding intervention measures should be given to improve the safety of the operation.

[Key words] Late pregnancy External cephalic version Safety Influencing factors

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Dongguan， Dongguan 523000， China

孕晚期胎位异常的最常见类型是臀位，据统计，孕晚期的臀位发生率为3%～4%[1]。臀位阴道分娩风险大，容易出现脐带脱垂、新生儿窒息等严重并发症，因此，孕晚期臀位的首选分娩方式是剖宫产[2]。随着医改中促进自然分娩、降低剖宫产率工作的推进，临床上需要帮助孕晚期臀位孕妇纠正胎位。纠正臀位的有效方法是外倒转术，其通过体外旋转胎儿，使胎儿转为头先露。但是，由于存在早产、胎盘早剥、胎膜早破等风险，临床对孕妇、胎儿的监护手段尚未完善，存在安全隐患，成功实施外倒转术有一定的困难[3]。随着医疗技术的不断发展，胎心监护、超声等影像学检查技术逐渐成熟，外倒转术的安全性有了保障。本文探讨影响孕晚期臀位外倒转术的相关因素，为临床外倒转术的实施提供可靠的依据，提高手术成功率，促进孕妇自然分娩，降低剖宫产率，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月-2019年11月在笔者所在医院行外倒转术的53例孕晚期孕妇。纳入标准：均符合WHO制定的臀位诊断标准，并经超声确诊;年龄≥18岁;孕周>37周;单胎;认知、沟通等能力正常;孕妇无剖宫产史、阴道分娩禁忌证。排除标准：存在绝对剖宫产指征;子宫畸形;胎儿畸形;瘢痕子宫;合并子痫前期等严重并发症;精神疾病或意识障碍;合并胎监异常、产前出血、胎膜早破;心肝肺肾等器官有严重疾病;传染性疾病孕妇。孕妇年龄21～40岁，平均（28.53±2.46）岁;孕周37～40周，平均（38.11±1.02）周;其中，经产妇13例，初产妇40例。本次研究均经孕妇及其家属知晓并同意参与。

1.2 方法

所有孕妇均接受臀位外倒转术：术前孕妇禁食6～8 h;建立静脉通道，在术前0.5 h給予其宫缩抑制剂，给予胎心监护，排除胎儿窘迫;孕妇需要将大小便排空，行超声检查，记录胎盘、胎位、胎心等信息。孕妇取仰卧位，将润滑油涂抹于其腹部，结合距离、胎盘位置、前后翻转等因素对旋转方向进行综合考虑，前翻转、最短旋转距离为最好选择;找到胎臀支点后，将其向骨盆推出，并使其偏向一侧，医师一手握住胎臀，在操作的过程中需要对胎心、胎位等进行超声监测，操作时需要小心、缓慢，不能使用暴力;若是孕妇出现过度不适、胎心出现异常，或者尝试3次后仍然失败，需要立即停止操作;操作结束后，给予孕妇宫缩抑制剂，对胎心进行监护，时间为30 min，对孕妇一般情况、孕妇腹痛情况、宫缩、胎心、阴道流血流液情况等进行观察。手术成功的标准：孕妇行外倒转术后，经B超检查显示为头位，且孕妇术后接受定期检查，显示臀位未复发。

1.3 观察指标

统计孕妇外倒转术成功率，根据结果将孕妇分成成功组和失败组;分析并比较两组临床资料，包括孕妇年龄、产次、臀位类型、胎盘位置、羊水量、脐带绕颈等，分析失败组失败原因，经Logistic单因素、多因素分析，总结影响外倒转术成功的相关因素;统计两组孕妇行外倒转术后的分娩方式、妊娠结局等。

1.4 统计学处理

使用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，单因素Logistic回归分析筛选纳入的影响因素，再通过多因素Logistic回归分析明确独立影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外倒转术成功率及两组分娩方式比较

53例孕妇中，外倒转手术成功36例（67.92%），失败17例（32.08%），其中，成功组中有3例（8.33%）孕妇选择剖宫产，原因为2例外倒转成功后头盆不对称，1例巨大儿试产失败;失败组均使用剖宫产终止妊娠（100%），两组孕妇的剖宫产率比较，差异有统计学意义（字2=41.29，P<0.05）。

2.2 影响外倒转术成功的单因素分析

单因素分析显示，影响孕晚期臀位外倒转术成功的相关因素有孕妇产次、臀位类型、胎盘位置、羊水量、脐带绕颈，同维度指标相比，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 影响外倒转术成功的Logistic多因素分析

将表1中的5个变量进行Logistic多因素分析，结果显示，初产妇、复合臀位、宫底胎盘位置、羊水量过少、胎儿脐带绕颈为影响孕晚期臀位外倒转术成功的独立危险因素，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 孕晚期臀位外倒转术的安全性、成功率

臀位指的是胎儿先露部位为臀部，妊娠30周前的臀位非异常胎位，而妊娠30周后，若胎儿仍呈臀位，医师要对胎位进行纠正，否则在臀位的分娩过程中，胎头最后娩出，容易发生新生儿窒息、新生儿骨折、臂丛神经损伤等损伤，甚至有可能因为胎头娩出时间过长，导致死产[4]。临床纠正胎位的方法有艾灸三阴交、膝胸卧位、甩臂动作等，有一定的效果，但是难以保障胎儿的安全[5]。臀位外倒转术是美国妇产科协会推荐的纠正胎位方法，即在孕妇的骨盆处进行相关的操作，使得胎儿先露由臀部或足部转变为头位，此方法有利于降低剖宫产率。临床有研究称，胎儿在孕36周后各个脏器基本发育成熟，此时行臀位外倒转术，不易发生早产，且新生儿并发症发生率低[6]。但是也有文献表明，虽然在孕36周后行臀位外倒转术可以有效纠正胎位，但是再次转为臀位的概率也高[7]。因此，影响外倒转术成功的相关因素目前深受临床医学家的重视。本次以笔者所在医院收治的53例孕晚期臀位外倒转术孕妇为研究对象，结果显示，手术成功率为67.92%，失败率为32.08%，说明孕晚期臀位外倒转术仍然存在风险。通过单因素、多因素分析，得出以下结论，影响孕晚期臀位外倒转术成功的独立危险因素为孕妇产次、臀位类型、胎盘位置、羊水量、脐带绕颈。与宋敏等[8]研究结果相近，认为臀位类型、产次、羊水量、脐带绕颈是影响孕晚期臀位外倒转术成功的主要因素。文献[9]表明，孕晚期臀位外倒转术成功的重要影响因素为产次、羊水指数、胎盘位置、胎头、脐带绕颈。以上结论表明，本研究结果与医学界其他研究相近，可为临床提高臀位外倒转术成功率提供可靠的依据。

3.2 影响孕晚期外倒转术成功的相关因素

在本次研究中，初产妇、复合臀位、宫底胎盘位置、羊水量过少、胎儿脐带绕颈为影响孕晚期臀位外倒转术成功的独立危险因素，各因素与臀位外倒转术成功率的相关性主要表现在以下方面：（1）产次。初产妇的腹壁张肌张力高，阻力大，胎儿难以转动，因此外倒转术容易失败;而经产妇，相比于初产妇，其腹壁张肌张力较为松弛，阻力小，胎儿转动较为容易，因此外倒转术成功率高[10]。本次研究结果证实，成功组经产妇为33.33%，明显高于失败组的5.88%（P<0.05）。（2）臀位类型。有文献[11]表明，若是孕妇为复合臀位，在转位胎儿时需要更多的操作步骤，而每一个步骤均有可能对胎儿产生不良的影响，会加大胎位纠正的风险，因此，复合臀位孕妇行外倒转术的步骤比单臀位孕妇复杂，更容易使得外倒转术失败。本次研究中，成功组复合臀位5例（13.89%），失败组复合臀位10例（58.82%），差异有统计学意义（P<0.05），证实了单臀位孕妇行外倒转术的成功率高于复合臀位。（3）胎盘位置。有学者认为，胎盘的位置会对孕晚期臀位外倒转术的操作造成影响[12]。若是孕妇为前壁胎盘，医师在操作过程中，对孕妇腹部的施力点容易偏移，但不会造成较大的影响;后壁胎盘是最容易进行孕晚期臀位外倒转术的胎盘类型，与前壁胎盘相比，二者仅仅在操作时间上存在差异，成功率相近;临床较少见的胎盘类型是宫底胎盘，对于此类型的孕妇，医师在纠正胎位时，操作较为复杂，若是医师缺乏相应的操作经验及熟练度，外倒转术的成功率会受到较大影响[13]。本研究结果显示，前壁胎盘、后壁胎盘孕妇外倒转术成功率分别为52.78%、44.44%，而宫底胎盘成功率仅为2.78%，证实了以上理论，若孕妇为宫底胎盘，则臀位外倒转术的成功率会下降。（4）羊水量。医学界普遍认为孕晚期臀位外倒转术的相对禁忌证之一是孕妇的羊水过少，但是产前超声评估结果显示胎儿仍然存有转动的空间时，可以行外倒转术[14]。若是羊水量较少，胎儿的转动难度会增大，外倒转术失败率会增加[15]。在本次研究中，羊水量过少孕妇的外倒转术成功率仅为5.56%，明显低于失败组的47.06%（P<0.05），这表明羊水量对孕晚期臀位外倒转术的成功有显著影响。（5）脐带绕颈。有研究显示，行臀位外倒转术时，若是胎儿脐带绕颈，会使胎儿被脐带勒紧，导致窒息，而且脐带的长度不能支持胎儿进行转动，外倒转术的失败率高[16]。本次研究结果显示，共有10例孕妇存在胎儿脐带绕颈，其中，仅有3例（30.00%）孕妇外倒转术成功，手术失败率为70.00%，表示脐带绕颈是影响孕晚期外倒转术成功的重要因素。除此之外，本研究对成功组和失败组孕妇进行了跟踪观察，成功组中有3例（8.33%）孕妇选择剖宫产，原因为2例外倒转成功后头盆不对称，1例巨大儿试产失败;失败组全部孕妇均择期进行剖宫产（100%），差异有统计学意义（P<0.05），证明行孕晚期臀位外倒转术，可以有效降低孕妇的剖宫产率，促进其自然分娩。

综上所述，孕晚期臀位外倒转术存在一定的风险，影响外倒转术成功的因素主要包括孕妇的产次、臀位类型、胎盘类型、羊水量、脐带绕颈情况，临床医师要严格对外倒转术的指征、操作方法进行掌握，如对孕妇展开心理护理、做好术前准备、严密监护手术过程、给予孕妇硬膜外麻醉等措施，以便提高外倒转术的成功率，保障母婴安全，促使其安全分娩。

参考文献

[1]谭章敏，张培珍，程林，等.成功的臀位外倒转术对分娩方式及母儿结局的影响[J].实用妇产科杂志，2019，35（8）：625-629.

[2]杜少韵，杨小红，郭晴虹.孕晚期B超引导下臀位外倒转术的应用效果观察[J].现代诊断与治疗，2019，30（16）：2817-2818.

[3]肖庆雪.单胎臀位实施外倒转术纠正胎位的临床应用价值分析[J].中国现代药物应用，2019，13（18）：22-24.

[4]夏金丝，邵冰心，李玲，等.B超引导联合椎管内镇痛下行单胎臀位外倒转的临床观察[J].中国实用医药，2019，14（7）：47-49.

[5]王晓怡，柯彩萍.再谈臀位外倒转术[J].中华产科急救电子杂志，2018，7（3）：148-152.

[6]马翠，伍绍文，刘晓巍.足月臀位外倒转术成功的相关因素分析[J].实用妇产科杂志，2019，35（6）：445-449.

[7]周水生，梁德阳.臀位外倒转术的临床应用[J/OL].中华产科急救电子杂志，2017，6（4）：246-247.

[8]宋敏，王艳香.胎臀位外倒转术的实施孕周及成功影响因素分析[J].中国现代医生，2019，57（11）：71-74.

[9]郝秀蘭，白小艺，梅志雄，等.孕晚期臀位外倒转术的安全性和影响因素的临床分析[J].中山大学学报：医学版，2018，39（3）：443-447.

[10] Weiniger C F，Sultan P，Dunn A，et al.Survey of external cephalic version for breech presentation and neuraxial blockade use[J].Journal of Clinical Anesthesia，2016，34：616-622.

[11]王晓怡，黄赟博，林琳，等.单胎臀位外倒转术的影响因素分析[J/OL].中华产科急救电子杂志，2016，5（2）：110-113.

[12]王志敏，罗琳.B超监测下臀位外倒转术26例体会[J].中国医疗器械信息，2016，22（14）：91，101.

[13]温颖，刘继红，庞倩.单胎臀位外倒转术的应用现状[J].中国继续医学教育，2017，9（9）：169-172.

[14]邓新琼，覃晓慧，廖滔，等.足月单胎臀位外倒转术的可行性及影响因素分析[J].中国妇幼保健，2017，32（11）：2476-2479.

[15]邓新琼，覃晓慧，廖滔，等.多学科联合对足月单胎臀位外倒转43例临床分析[J].现代妇产科进展，2016，25（1）：54-55.

[16] Bin Y S，Roberts C L，Nicholl M C，et al.Uptake of external cephalic version for term breech presentation： an Australian population study， 2002-2012[J]. BMC Pregnancy Childbirth，2017，17（1）：244.

（收稿日期：2020-03-18） （本文编辑：马竹君）