超声心动图评价妊娠晚期母体左室舒张功能指标对比分析

李良红，张金凤

（甘肃省酒泉市第二人民医院功能科，甘肃 酒泉 735000）

妊娠期由于胎儿发育、子宫增大、胎盘循环的建立，使母体心脏结构和功能发生相应的改变。有相关研究表明：在妊娠32～34周时血容量增加到最高峰，血流发生动力学改变，会引起神经内分泌改变，交感神经兴奋性增加，心脏负荷加重等特征性变化[1,2]。继而引起左室舒张末压升高，薄壁的左心房增大，造成心脏舒张功能的改变，为了更全面的了解妊娠晚期母体心脏舒张功能的变化，对基层医院常用的评价左室舒张功能的指标对比分析，旨在寻求一种更敏感、更稳定的监测指标。资料与方法

1 资料与方法

1.1 研究对象

2017年6月至2018年12月于酒泉市第二人民医院产科门诊妊娠晚期检查者42例设为观察组，均为单胎妊娠， 年龄 30～40 岁， 平均年龄 34.31±3.02岁，妊娠周数 30～39 周，平均身高 161.3±3.23cm，平均体重 68.95±4.25kg，经相关检查排除先心病、冠心病、瓣膜病、风心病、肺心病等可能影响心脏大小及功能的因素；亦排除妊娠期合并高血压、贫血、糖尿病、甲状腺功能亢进等病史。同期我院健康体检未孕女性36例设为对照组，年龄30～37岁，平均年龄33.91±2.73岁， 平均身高 160.2±2.59cm， 平均体重53.42±3.76kg，均无贫血、心血管及甲状腺等疾病史。两组心电图均未见明显异常，超声心动图二维结构基本正常，左室收缩功能均正常。

1.2 仪器与方法

1）仪器：采用Philips EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 2.5～5.0MHz。

2）方法：所有病例行常规超声心动图检查，选取胸骨旁左室长轴及短轴切面，心尖四腔及两腔心切面，二维切面测量左房最大内径（LAD）和容积（LAV）（Biplane面积--长度法），根据公式：BSA （㎡）=0.0061x 身高（cm）+0.0128x 体重（kg）-0.1529，用体表面积标化出左房容积指数（LAVI=LAV/BSA）。脉冲多普勒测量舒张早期、舒张晚期二尖瓣峰值流速E峰、A峰；组织多普勒（TDI）测量二尖瓣环心肌组织舒张早期、舒张晚期运动峰速度e’、a’，计算E/A、e’/a’、E/e’比值。 为了使数据更为客观，以上测量均由同一位心血管超声医师完成，测取3个心动周期的平均值。

3）左室舒张功能诊断参照2016年美国超声心动图协会推荐标准，将舒张功能分为舒张功能正常和舒张功能不全I级、II级、III级。

1.3 统计学方法

2 结果

1）本文中所筛选的病例年龄均大于30岁，两组平均年龄、平均身高间无显著差异，由于妊娠的缘故，两组体重不做特殊分析。LAVI排除了身高和体重的影响，是一个相对稳定的指标，在观察组42例，LAVI＞34ml/㎡20 例，占 48%。

2）综合分析各个指标，观察组42例中，舒张功能减低占55%，对照组36例中，舒张功能减低占3%，两组之间具有可比性。见表1。

表1 两组舒张功能分级情况比例

3）与未孕对照组相比，妊娠观察组LAD、LAVI、E/e’增大，E/A、e’/a’比值减低，LAD 指标无显著差异（P＞0.05），E/A、e’/a’指标差异有统计学意义（P＜0.05），LAVI、E/e’指标差异有显著意义（P＜0.001）。见表2。

表2 两组各项评价舒张功能指标测值情况

3 讨论

随着二胎政策的开放，医疗行业迎来了生育高峰，尤其是高龄产妇日趋增多，这就给医务工作者带来了很大的诊疗挑战。医学研究表明较多心脏病患者在初期出现舒张机能障碍，后期出现收缩机能障碍，因此正确认识心脏舒张机能对于临床治疗和研究方面起到关键作用[3]。良好的心脏舒张功能是维持心脏泵血量的关键因素，左室舒张功能越来越受到大家的关注，心肌的松弛性和顺应性是决定血液充盈的两个主要因素，与左室压力和容积密切相关。

妊娠期母体心脏呈一种低阻高容的特有循环状态，左室充盈压不断升高，左房构型发生改变。通过体表面积标化后的左房容积指数（LAVI），排除了身高和体重的影响，可以大幅度降低变异程度，与传统指标相比，有较高的稳定性，能更敏感的反映左房构型的改变。引起左房构型变化的因素有很多，其中左室舒张功能减低是常见原因之一。LAVI正常值为（22±6）ml/㎡，LAVI＞34ml/㎡提示左室舒张功能异常，在本次研究中，LAD两组之间无显著差异，而LAVI独立分析左室舒张功能减低与多个指标综合分析舒张功能减低百分比基本一致。有报道指出[4]：左心功能早期变化的敏感指标之一是左心室舒张功能，欧洲心脏病学会诊断指南中推荐的可以独立评价舒张功能不全的预测指标是左房容积指数。

频谱多普勒检测二尖瓣口E/A比值是以往基层医院评价左室舒张功能最常用的指标，但是E/A比值容易受取样角度、检查医生切面图像质量、仪器伪像、前后负荷、心率等因素的影响，有一定的局限性。组织多普勒 TDI检测二尖瓣环 e’、a’、e’/a’比值也是常有指标之一，TDI用于评价心肌组织的运动速度，代表的是心肌纤维沿心脏长轴方向的缩短和延长运动，减少了容量负荷对左室舒张功能的影响，可更客观的反映左室舒张功能。E/e’指标避免了传统E/A受取样角度等因素影响的缺点，并且受心脏整体移动的影响较小，在评价左室舒张功能方面准确性较高。本次研究发现，妊娠观察组左室舒张功能减低率约55%，而健康对照组左室舒张功能减低率仅8%，与对照组相比，观察组E/e’比值增大，E/A、e’/a’比值减低，提示观察组左室舒张功能低于对照组，这与国内外很多研究结果一致[5]。张蔷等[6]研究认为E/A比值孕晚期下降，但仍大于1，正常妊娠母体孕晚期舒张功能轻度减低，也与本文结果一致。但是当妊娠晚期母体左室舒张功能不全达到II级时，我们是不是应该密切关注或采取有效措施改善呢？

目前超声心动图评价左室舒张功能主要采取二尖瓣口血流、二尖瓣环组织多普勒、左室等容舒张时间、肺静脉血流频谱、左房容积指数等，本文选取几种基层医院常用指标对比分析，发现LAVI、E/e’指标差异显著（P<0.001），与左室舒张功能有较好的相关性。这与很多研究结论一致：LAVI与左室舒张末压有较好的相关性[7,8]；E/e’是预测左室充盈压的唯一独立因素[9]，随舒张功能不全加重，E/e’比值增大。

总之，二胎时代高龄孕妇日趋增多，受诸多因素影响，母体心脏舒张功能值得我们密切关注。然而，对于基层医院，超声心动图是反映妊娠母体心血管系统重构和心功能变化的最佳检测手段。有报道[10]提出LAVI反映过去左室充盈压的平均长期水平，而E/e’主要反映的是短期即刻充盈压。在评价左室舒张功能方面，LAVI与E/e’指标是一致性的，较 LAD、E/A、e’/a’更客观、更稳定，二者综合分析可作为心脏重新构建的临床监测指标，值得我们关注。妊娠晚期，尤其是高龄产妇，母体心脏舒张功能若不能全面评估，不能及早的发现舒张功能不全，将会危害母婴生命，因此加强孕妇心脏舒张功能的全面检测显得尤为重要。笔者认为本文中数据量有限，在今后的工作中还有待进一步提升对心脏舒张功能的认识及全面评估，更好的服务于临床及广大妊娠期妇女。