基于人类作业模式的康复训练对抑郁症患者抑郁程度、日常生活能力及社交技能的影响

刘士荣

统计显示，抑郁症在人群中占4%，且终生患病率高达 17.1%，其临床复发率、致残率、自杀率均较高[1]。其治疗周期长，发病后多表现为情绪低落、思维迟缓、人际关系差及行为异常，严重者甚至出现自杀倾向[2-4]。人类作业模式 (MOHO)于20世纪80年代首次由美国Gary Kielhofner教授提出，其应用于精神、生理、儿童等多方面领域,包含意志、习性及表现共3项影响人类投入与作业活动参与的次系统，强调环境对个体的积极作用[5-6]。本研究将基于MOHO的康复训练应用于抑郁症患者中，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2018年1月至2019年5月收治的抑郁症患者124例，纳入标准：符合美国精神疾病诊断与统计手册第4版 (DSM-IV) 和疾病及有关健康问题的国际分类第10版 (ICD-10) 有关抑郁发作诊断标准[7]；确诊时汉密尔顿抑郁量表 (HAMD-17)评分≥17分；年龄≥18岁；病程>3个月；患者和家属自愿参与本研究。排除标准：既往已确诊为抑郁症；合并严重器质性疾病、感染性疾病、血液性疾病；明显的躯体或神经系统疾病[8]；妊娠或哺乳期妇女；对本研究使用相关药物有过敏史；资料不齐全或中途退出。按照随机数字表法将患者等分为对照组和观察组，对照组中男36例，女26例；年龄21～79岁，平均(39.03±9.17)岁；病程6个月～12年，平均(4.52±2.31)年；平均受教育年限(12.68±3.95)年。观察组中男37例，女25例；年龄20～78岁，平均年龄(39.62±8.83)岁；病程6个月～11年，平均病程(4.37±2.42)年；平均受教育年限(12.59±3.18)年。两组患者性别、年龄、文化程度、病程比较差异均无统计学意义(P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法 患者均服用常规抗抑郁药物，每天口服文拉法辛缓释片150 mg[9]。

1.2.1 对照组 给予传统康复训练。(1)工疗。组织患者开展卫生打扫、手工制作等简单劳动操作，康复护士依据患者每日表现对其进行鼓励、表扬或奖励。(2)娱疗。由经系统培训过的康复护士组织患者绘画、书法、舞蹈、听音乐、看视频等娱乐活动，基于其爱好和兴趣每日安排选择2项训练，每项时长为30～40 min，每周训练5 d。

1.2.2 观察组 实施基于人类作业模式的康复训练，在参与过程中获得成功感与愉悦感，且难度适中、有一定挑战性，逐步提高其生活能力、自信心和自我效能为目标，将康复训练中作业活动分为可改变生理、心理、社会适应力3项：

1.2.1 生理改善作业活动 (1)“有氧健身操”。播放我院为抑郁症患者自制的有氧健身操视频，为分解动作、节拍讲解，并由专业训练人员现场演示指导患者进行训练，持续约40 min。(2)“辅餐我做主”行动。根据患者个人爱好制定每周的辅餐计划，搭建院内食物感受平台，将选择的不同真实食材放置在每位患者面前的桌上，让其感知食材颜色、形状与触感，患者在照护者或家属陪同下练习去超市采购行为，持续30～40 min。(3)“创意园艺”疗法。每周组织3次室外园艺活动，组织患者参观园艺基地，学习花卉、瓜果、蔬菜培育管理相关理论知识并应用于实际操作中；每周组织2次室内园艺活动，包括植物标本制作、创意插花、室内盆栽等培训。持续60～80 min。

1.2.2 心理改善作业活动 (1)“情绪压力管理”课堂。开设放松训练、正念理论知识课程，语言引导患者正念呼吸训练，在音乐背景下指导其瑜伽训练、静坐冥想、肌肉放松，并给其布置作业运用于实际生活，持续50～60 min。(2)“心话时刻”。护士在特设区域为患者讲解如何感知自身情绪，并以日记形式记录感知的技巧，释放负面情绪，鼓励其将该习惯迁移至实际生活。持续40～50 min。(3)“亲情交融”。带领每位患者进入亲属访谈厅，为其布置参与照片整理的作业，并将自己写的日记与给亲属的话同时整理保存好，提升温暖感。持续40～50 min。

1.2.3 社会适应力改善作业活动 (1)“社交情景模拟与角色扮演”。护士为患者讲解正确的社交礼仪与技能，并鼓励其使用情景模拟和角色扮演相结合方式，及时予以纠正与反馈，每次课程结束后布置寻找院内病友分享感兴趣等作业。(2)“隔代亲情传”活动。联系附近青少年学生利用周末、假期访问，共同完成编制、陶艺或跳舞、小游戏等作业活动。(3)“出走”行动。鼓励患者走出室外，在医院公共区域边散步边与家属、朋友分享或参与群体活动，必要时也可预约专业健康咨询。以上全部活动遵循介绍、活动、分享、反馈等执行步骤，确保每位患者每日尽量完成3方面的完整作业训练内容，保证劳逸结合与高出勤率。4周为1个训练周期，然后进行阶段性评估，依据人类职能模式筛选量表(MOHOST)等再评定结果调整相应康复训练方案。

1.3 观察指标 (1)抑郁程度。采用汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 对患者抑郁程度进行评估[10]。主要包括：焦虑/躯体化、体质量、认识障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、绝望感共7项24个条目，其中14个条目采取0～4分的5级评分法, 即0分=无、1分=轻度、2分=中度、3分=重度、4分=很重;10个条目采用0～2分的3级评分法, 即0分=无、1分=轻至中度、2分=重度，累积计分，将结果分为无抑郁症状、轻度抑郁、中度抑郁、重度抑郁，对应得分分别为<8分、8～19分、20～35分、>35分。经验证，该量表具有较好信度和效度。(2)日常生活能力评估。采取Barthel指数(Barthel Index, BI)评估日常生活能力[11]，该量表可综合评估日常生活行为和技能完成程度，得分范围为0～100分，得分高低与日常生活能力高低呈正相关。(3)社交技能评分。采取 SSC国际量表评估社交技能[12]，主要包括交谈能力 (6个条目) 、建立关系能力 (3个条目) 、冲突处理能力 (3个条目) 共3个维度12个条目，每个条目评分采取Likert 0～4分5级评分法,评分高低与社交技能损伤严重程度呈正相关。该量表重测信度为0.97, Cronbach's α系数为0.94，内容效度指数为0.88。

1.4 统计学处理 采取SPSS19.0统计学软件,计量资料比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后两组HAMD评分比较 干预前两组HAMD评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;干预后4，8周，观察组HAMD评分显著低于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05),见表1。

表1 干预前后两组HAMD评分比较(分,

注:干预前后两组患者HAMD评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义,P<0.05。

2.2 干预前后两组患者BI指数评分比较 干预前两组BI指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05) ;干预后4,8周，两组的BI指数均上升，且观察组BI指数评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ,见表2。

表2 干预前后两组患者BI指数评分比较(分,

注:干预前后两组患者BI指数评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义,P<0.05。

2.3 干预前后两组患者SSC评分比较 干预前两组SSC评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;干预后4,8周，两组的SSC评分均降低，且观察组SSC评分显著低于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

表3 干预前后两组患者SSC评分比较(分,

注:干预前后两组患者SSC指数评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义,P<0.05。

3 讨 论

3.1 基于MOHO的康复训练对抑郁程度的改善效果 本研究结果显示,基于MOHO的康复训练可有效改善抑郁症患者抑郁程度，这与张帆等[13]研究结果一致。有研究证实[14]，常规康复训练仅将单独训练与团体训练结合，而MOHO理论模式可同时提高两项训练的专业性与精确性，在评估基础上，从生理、心理、社交角度为大脑输入正确信息，促进大脑神经再恢复或功能区域替代发生。分析原因：一方面通过改变单调封闭的工疗和娱疗的生活模式，搭建“情绪压力管理”课堂的自身感知平台，“隔代亲情传”活动与外界青少年沟通，“社交情景模拟与角色扮演”促使患者间、护患间配合与信任提升，分散转移其对自身情绪关注，培养其对现实的兴趣与爱好，扭转“情绪本位”的精力，利于其减轻焦虑、抑郁等负面情绪；另一方面有氧健身操、购买食物练习、园艺与出走锻炼刺激思维活动、体力劳动，防止抑郁情绪聚积，增强新陈代谢与负面情绪排解，减少妄想与放大担忧等症状。

3.2 基于MOHO的康复训练对日常生活能力的改善效果 本研究发现，接受基于MOHO的康复训练可显著改善患者的日常生活能力,与代俊芳等[15]研究相似。大量研究证实[16]，抑郁症患者信息加工往往倾向选择存储于脑内的负性消极认知图式，并总以消极认知行为模式给自己施加压力，严重阻碍其正常日常生活。基于MOHO的康复训练可以不断帮助其进行新角色、新知识、新日常能力的发展和固化，逐渐改善其履行能力；设计制定重要、有难度、有学习代偿方法机会的训练方案，活动过程锻炼眼、手、足的协调、准确、敏捷与灵活度，改善其主观能动性、活动能力与适应能力，同时，体会训练的愉悦和成功感，积极反馈可重塑大脑功能，提高患者自我效能感、自信心，进而加强认知、感觉、躯体运动感等作业表现能力，最终达到提高日常生活能力的效果。

3.3 基于MOHO的康复训练对社交技能的改善效果 抑郁症患者反复住院，缺损与衰退性症状较难自愈，社会功能逐渐丧失，社交技能显著降低[17]。本研究中基于MOHO的康复训练首先以社交情景模拟与角色扮演形式吸引患者学习兴趣，并以布置寻找院内病友分享感兴趣等作业形式，激励其改变敌对态度，增强竞争意识，同时鼓励其走出室外，在医院公共区域边散步边与家属、朋友分享或参与群体活动，丰富生活内容和人际交往场景可能性，减轻抑郁症患者因长期住院而造成的自我意愿丧失和被动感，促进其不断增强社会技能信心，回归正常社会功能。

综上所述，本研究认为基于MOHO的康复训练应用于抑郁症患者，可有效降低其抑郁程度，改善其日常生活能力，提高其社交技能，值得临床推广应用。