血清同型半胱氨酸检测在糖尿病肾病中的临床价值

章国燕，张青松

(苍南县中医院 检验科，浙江 温州 325800)

糖尿病肾病是糖尿病慢性并发症中常见的微血管并发症，主要致病机制是患者的糖代谢异常，导致肾小球硬化并伴尿蛋白含量异常升高引起微血管病变。糖尿病肾病患者早期无明显症状，但病情的发展可引起患者肾功能衰竭直至死亡，故早期诊断并进行早期干预具有重要的临床意义[1-2]。血清同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)是一种血管损伤性氨基酸，是人体内含硫氨基酸的一个重要的代谢中间产物，HCY水平可能与糖尿病肾病的发生发展有关[3-4]。本研究通过检测糖尿病肾病患者血清HCY和尿微量白蛋白水平，并分析二者的相关性，探讨血清HCY检测对糖尿病肾病早期诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月—2019年10月我院收治的糖尿病肾病患者100例和糖尿病无肾病患者100例，纳入标准：①参考2013年版中国糖尿病防治指南诊断标准[5]，糖尿病症状(多饮多渴、多尿、难于解释的体重减轻等)加上任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或者空腹血糖(FBG) ≥7.0 mmol/L，或者OGTT 2hPG ≥11.1 mmol/L；②尿白蛋白和肌酐比值比≥30 mg/mmol为糖尿病肾病；③无精神病病史或沟通交流障碍；④签署知情同意书。排除标准：①高血压病、风湿性疾病、排除尿路感染和非糖尿病原因引起的肾脏疾病；②3个月以内服用过叶酸以及影响HCY代谢的药物对象；③有心、肝、肾等严重性疾病；④拒不配合者。同期选取健康体检者100人。其中糖尿病肾病患者：男55例，女45例，年龄30～78岁，平均(54.00±24.00)岁；体质量指数(BMI)19.21～24.87 kg/m2，平均(21.11±2.65) kg/m2。糖尿病无肾病患者：男52例，女48例，年龄30～80岁，平均(55.00±25.00)岁；BMI 19.42～24.65 kg/m2，平均(21.22±2.72)kg/m2。健康人员：男50例，女50例，年龄30～79岁，平均(54.50±24.50)岁；BMI 19.22～24.34 kg/m2，平均(21.17±2.62)kg/m2。糖尿病肾病患者中血清HCY增高者80例，依据随机数表法分为对照组和观察组各40例，其中对照组：男20例，女20例，年龄30～77岁，平均(53.50±23.50)岁；BMI 19.20～24.50 kg/m2，平均(21.10±2.58)kg/m2。观察组：男22例，女18例，年龄31～78岁，平均(54.50±23.50)岁；BMI 19.10～24.55 kg/m2，平均(21.05±2.50)kg/m2。本研究经伦理委员会审批通过。

1.2 检测

1.2.1 血清HCY 严格按照标准操作流程，空腹12 h以上，真空采血管抽取肘静脉血3 mL，半小时内分离出血清，采用日立7180全自动生化仪完成检测。

1.2.2 尿微量白蛋白及尿微量白蛋白肌酐比值测定 早晨清洗下身，留取第一次中段尿，RCF 400 g离心5 min，取上清液，严格按照标准流程，由西门子公司BNⅡ全自动特定蛋白析仪及配套试剂采用免疫比浊法检测尿微量白蛋白值，由罗氏Cobasc701及配套试剂采用苦味酸法检测尿肌酐值，并计算出两者比值ACR。

1.3 治疗 给予糖尿病肾病患者降糖护肾常规治疗，即合理饮食(低盐、低蛋白、低脂肪、低胆固醇)，口服降糖药或注射胰岛素等常规治疗。观察组在此基础上增加叶酸口服治疗，0.8 mg/次，1次/d。

1.4 观察指标 治疗2周和4周后，分别检测患者血清HCY、尿微量白蛋白，统计分析所有研究对象的血清HCY和尿微量白蛋白，其中血清HCY正常值参考范围为5～15 μmol/L[6]；尿微量白蛋白正常值参考范围为<30 mg/L。HCY >20 μmol/L为同型半胱氨酸增高。

2 结果

2.1 观察对象的血清HCY和尿微量白蛋白水平 入组时，糖尿病肾病、无肾病患者及健康人员的血清HCY和尿微量白蛋白水平差异均有统计学意义(P<0.05)，糖尿病肾病>糖尿病无肾病>健康人员，见表1。

2.2 患者治疗前后的血清HCY和尿微量白蛋白水平比较 HCY增高患者中，2组治疗前的血清HCY和尿微量白蛋白水平比较差异无统计意义(P>0.05)。治疗后，观察组的血清HCY和尿微量白蛋白水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。20例HCY未增高的糖尿病肾病患者治疗前尿微量白蛋白为(34.22±3.21)mg/L，治疗2周后、4周后的尿微量白蛋白为(33.11±3.51)mg/L、(32.55±3.42)mg/L，差异无统计学意义(F=1.263，P=0.291)。

表1 不同观察对象的血清HCY和尿微量白蛋白水平比较

注：a与糖尿病肾病患者比较，P<0.05；b与糖尿病无肾病患者比较，P<0.05

表2 HCY增高患者治疗前后的血清HCY和尿微量白蛋白水平比较

注：a与本组治疗前比较，P<0.05。

2.3 血清HCY与尿微量白蛋白的Pearson相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，血清HCY与尿微量白蛋白呈正相关(r=0.723，P=0.001)。

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，其临床表现为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿等症状，随着病情的进展可危及患者的生命。由于糖尿病肾病患者的早期临床症状不明显，因此寻找其早期诊断的敏感血液学检测指标，对积极预防和控制糖尿病肾病的进展具有重要的临床价值[8-9]。

尿微量白蛋白是一种带有负电荷的大分子蛋白，是糖尿病肾病早期诊断的重要指标[10]。HCY是由体内的重要氨基酸蛋氨酸转化而成的一种多功能损伤因子，具有直接或间接导致血管内皮细胞损伤、增强血小板功能、促进血栓和胆固醇形成等作用，可引起肾小球微血管内皮损伤，导致肾小球滤过膜损伤，从而引起肾损害[11]。王强[12]认为糖尿病肾病患者肾组织细胞代谢异常又可能是导致血浆HCY升高的主要原因。二者相互影响，如得不到有效控制则会形成恶性循环，危及患者生命。

本研究结果显示，糖尿病肾病的血清HCY和尿微量白蛋白水平明显高于糖尿病无肾病患者及健康人员，表明血清HCY和尿微量白蛋白与糖尿病肾病的发生发展密切相关。这可能是由于糖尿病肾病的患者存在一定的肾脏损伤，导致肾小管上皮细胞多数分化及细胞功能紊乱，加剧肾小管的炎症，从而增加肾小球毛细血管的通透性，使微量白蛋白穿过滤过膜释放至尿液中。而HCY的代谢器官主要是肾脏和肝脏，当肾脏发生损伤时，其代谢过程出现紊乱，故其水平也会相对出现异常。同时本研究还发现血清HCY增高的糖尿病肾病患者，治疗过程中增加叶酸，可有效改善患者血清HCY，且随着血清HCY的降低，患者的尿微量白蛋白水平也逐渐降低。这可能是叶酸是一种水溶性B族维生素，可经二氢叶酸还原酶及维生素B12的作用形成四氢叶酸(THFA)，并可作为甲基的间接供体，能够使HCY再甲基化重新转化为蛋氨酸，降低血清HCY的水平。同时糖尿病肾病是一种微血管病变，当血清HCY下降时，血管内皮细胞的毒性作用随之下降，进一步改善血管损伤，继而改善肾小球毛细血管的通透性，使部分微量白蛋白无法穿过滤过膜。而HCY不增高糖尿病肾病患者治疗前后的尿微量白蛋白含量变化不明显，提示叶酸并不影响尿微量白蛋白变化。此外，Pearson相关性分析结果显示，血清HCY与尿微量白蛋白呈正相关，进一步提示血清HCY可作为糖尿病肾病早期敏感检测指标和疗效指标。

综上所述，血清HCY与糖尿病肾病的发生发展密切相关。早期发现并干预糖尿病患者的高血清HCY，能有效控制或降低其尿微量白蛋白水平，对预防和控制糖尿病肾病的发生和发展、提升糖尿病患者的生活质量、改善预后都有重要意义，具有一定的临床应用及推广价值。