老年急性脑梗死患者的血尿酸水平与脑梗死严重程度及预后的关系研究

林文词，黄文坤，韩秋黄

(苍南县第三人民医院 神经内科，浙江 苍南 325804)

近年，急性脑梗死的发生率呈逐年升高的态势[1]。高血压、高脂血症等代谢紊乱疾病是公认的可导致急性脑梗死的高危因素，虽然有研究表明血尿酸水平升高与高脂血症等疾病密切相关，但血尿酸水平变化与脑梗死的关系却存在争议[2-4]。部分研究发现血尿酸与脑卒中发病没有显著的关系；但亦有研究表明血尿酸水平是脑梗死的危险因素，因此二者关系需进一步研究确定[5-6]。由于血尿酸水平异常的人群基数大，因此开展血尿酸水平与脑梗死病情及早期预后的关系研究具有重要意义。本课题通过观察老年脑梗死患者急性期血尿酸水平，评估其与神经功能缺损程度、梗死病灶体积及在预测脑梗死早期预后的潜在效能，旨在为血尿酸升高人群中脑梗死的预防及治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 病例选取 选取2017年1月—2018年8月于苍南县第三人民医院神经内科进行治疗的老年急性脑梗死患者，纳入标准：①发病1天内入院；②符合世界卫生组织(WHO)急性脑梗死的诊断标准；③入院48小时内计算机断层扫描(CT)呈低密度病灶或经MRI弥散加权确诊为脑梗死；④年龄≥60岁。排除标准：①3个月内有急性心脑血管或周围血管疾病史；②既往有痛风、风湿免疫性、慢性肾功能不全等相关疾病病史；③发病前1周内食用嘌呤含量高的食物，包括海鲜、动物内脏等；④发病前1周内服用别嘌呤醇等影响血尿酸浓度的药物；⑤包括心源性缺血性卒中在内的由于颅脑以外的栓子进入血液引起的肺动脉栓塞。

1.2 临床资料收集 收集患者一般临床资料，包括性别、年龄、糖尿病史、高血压病史、吸烟史(平均>1支/天，烟龄5年以上)[7]、家族脑卒中史(家族中至少一位一级直系亲属曾患缺血性脑卒中)及体质量指数(BMI)。收集患者入院后24 h的尿酸、胆固醇及甘油三脂等生化指标。调取患者MRI影像学结果。

1.3 观察指标及评估标准

1.3.1 脑梗死病灶 根据患者MRI影像学结果，采用Pullicino公式计算梗死病灶体积大小(病灶体积=最大长径×宽径×MRI扫描阳性层数×层厚×π/6)。

1.3.2 神经功能 采用美国国立卫生院神经功能缺损评分量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)评估患者神经功能缺损程度[8]。该量表从意识水平、意识水平提问、意识水平指令、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉语言等多个维度对患者神经进行评分。

1.3.3 预后 在患者住院期间及出院后3个月后对患者预后进行评估，住院期间预后不良定义为：患者发生感染事件或出现死亡；出院后3个月采用门诊复查的方式，用Rankin量表对患者预后进行评估，将评分<3分定义为预后良好，评分≥3分定义为预后不良[7]。

2 结果

2.1 患者一般临床资料 共纳入老年急性脑梗死患者142例，平均年龄(62.97±7.25)岁，其中预后不良的患者24例。单因素分析结果显示，预后不良组的脑梗死病灶体积、NIHSS评分及血尿酸水平均高于预后良好组，差异具有统计学意义(均P<0.05)，而2组的年龄、BMI、糖尿病史、高血压病史等指标差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 入组患者一般临床资料

BMI：体质量指数；NIHSS：美国国立卫生院神经功能缺损评分。

2.2 血尿酸水平和脑梗死病灶、神经功能缺损程度的相关性分析 Pearson相关分析结果显示血尿酸水平和NIHSS评分(r=0.461)、脑梗死体积(r=0.438)存在正相关关系(均P<0.05)，见图1。

图1 血尿酸水平与NIHSS评分(左) 图2 血尿酸预测脑梗死患者及脑梗死体积(右)相关性分析 预后的ROC曲线分析

2.3 血尿酸水平评估预后的ROC曲线分析 绘制受试者工作曲线(ROC)，从图2可见血尿酸预测脑梗死患者预后的AUC为0.758，截断值为385.62 mmol/L(敏感性：83.30%；特异性：74.60%)。

3 讨论

血尿酸与包括高血压、肥胖、胰岛素抵抗、脂类异常在内的已经明确的心脑血管疾病危险因素关系密切，但血尿酸水平变化与脑梗死严重程度及患者预后的关系尚且存在争议[4]。尿酸类化合物具有双向生物学功能。尿酸分子可通过结合ONOO-等氧自由基分子减低自由基的氧化作用，从而减轻炎症症状发挥保护细胞的功能；但是在粥样动脉硬化的患者体内，尿酸原本抗氧化作用会反常地成为促进粥样斑块中的脂蛋白氧化的因素，这种现象被Handen等[9]称为尿酸盐的氧化还原穿梭作用。同时有研究发现，尿酸浓度超过4 mg/mL是心血管病的危险因素[10-11]。本研究也发现，预后不良组的脑梗死患者的血尿酸水平、NIHSS评分及脑梗死面积均高于预后良好组，证实尿酸与脑梗死有关，进一步证实了尿酸在脑梗死等心血管疾病中的重要作用。

脑梗死体积及NIHSS评分是影响脑梗死患者预后的直接因素[10]。本研究通过Pearson相关性分析发现，血液中尿酸水平与脑梗死体积及更高的NIHSS评分均呈现正相关关系，ROC结果表明，尿酸预测脑梗死患者预后的AUC为0.758，也具有一定的诊断效能。这些结果提示尿酸水平可以在一定程度上反应患者脑卒中的严重程度。由于尿酸检测在多数医院即可常规检测，对于缺乏核磁等大型仪器的医院关注脑梗死患者这项指标有助于及早筛选高危患者并转诊至上级医院。与本研究相符的是，Weir等[12]发现脑卒中患者入院后24小时后的血尿酸水平可提示脑血管事件的复发，同时也是脑卒中预后不良独立危险因素，但同样有文献认为血清高尿酸水平预示脑梗死患者溶栓治疗效果良好[13]。考虑到尿酸具有双向作用，它既可作为一种抗氧化剂清除氧自由基，又能转化为促氧化剂伤害机体，因此其具体作用可能是由不同尿酸水平决定的[5]。笔者认为，出现这些结果差异的原因可能是由于不同研究对象的尿酸水平总体差异所导致的。虽然脑梗死的治疗方法较为困难，但是临床上对血尿酸水平高低的控制有着很有效的方法。因此可以尝试将高危人群的血尿酸控制在一定水平使之可以发挥抗氧化作用保护机体来预防脑卒中的发生，但是具体的控制方法需要大量的基础及临床研究进行证实。另外，在脑梗死发生后也可针对性地对尿酸水平进行调控，以期改善脑卒中患者的预后。

综上，本研究显示，老年脑梗死患者尿酸水平与脑梗死体积及NHISS评分呈现正相关，并且血尿酸水平预测脑梗死预后具有一定的临床价值。但本研究存在不足，首先由于病例数较少，不能以尿酸水平将患者进行分组以讨论不同尿酸水平患者预后的差异；同时，也尚未纳入不同尿酸水平患者间脂代谢、高血压严重程度上存在的差异，这些都需要后期进行深入的研究加以证实。