术前内镜下纳米碳标记在消化道肿瘤外科手术中的作用探讨

姚振涛，王慧，白淇文，曹新广

（郑州大学附属肿瘤医院 内镜中心，河南 郑州 450008）

对于胃癌及结直肠癌的手术治疗，在根治性切除的同时，需要对区域淋巴结进行完整的清扫，根据淋巴结的阳性率进行相对准确的临床分期，并指导后续治疗，以期获得理想的预后[1-2]。中国结直肠癌诊疗规范也建议根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位[3]。近年来，纳米碳作为一种淋巴结示踪剂逐渐应用于临床，便于术中微小淋巴结显影及标本淋巴结分拣。郑州大学附属肿瘤医院内镜中心在内镜下为50例胃癌患者及44例结直肠癌患者以黏膜下注射的方式进行纳米碳标记，不仅为部分术中不宜触及的小病灶或未侵及浆膜层不易视及的病灶提供定位[4-5]，还提高了术后标本淋巴结分拣数量，为术后病理分期提供更准确的依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月－2019年5月在郑州大学附属肿瘤医院接受手术治疗的胃癌患者50例及结直肠癌患者44例。其中，男62例，女32例，年龄42 ～78 岁，中位年龄57 岁。44例结直肠癌患者中，右半结肠癌14例，直肠、乙状结肠及降结肠癌30例。50例胃癌患者中，贲门癌5例，胃体癌及胃窦癌45例。入组标准：无心脏、肺部疾病等手术禁忌证，既往无胃肠道手术病史，术前病理检查证实为恶性且无远处转移，可行根治性切除。纳米碳术前标记的实施均已征得患者本人及家属的知情同意。

1.2 内镜下纳米碳标记方法

1.2.1 胃癌标记于距病灶边缘1 cm 处的正常胃壁黏膜进行环周标记，根据病变大小决定具体标记点数量，一般为4 ～6 个点。用注射针于黏膜下层注射1.0 mL 生理盐水，形成水垫，以确认穿刺至黏膜下层，固定穿刺针，由助手更换纳米碳原液继续注射0.1 mL，再用生理盐水将残留在注射针管内的纳米碳注射进水垫内。应避免同位置反复注射，防止穿刺过深或压力性外渗污染腹腔，若病变上界到达食管下段，标记病变上界时只标记食管前壁，且纳米碳用量要少，以免对手术视野造成影响。

1.2.2 肠癌标记分别于病变上下界及病变周围、距病灶边缘1 cm 处正常黏膜行纳米碳标记，根据病变大小决定标记点数量。病变为环周型者，标记病变口侧及肛侧，肠腔狭窄内镜无法通过者，只标记下界，低位直肠癌患者（具体距离需要根据外科医师手术具体情况，笔者与临床医师沟通后，暂定为距肛门5 cm 以内的病变），仅标记病变上界，以免影响手术视野。

1.3 手术方法及淋巴结分拣方法

1.3.1 手术方法50例胃癌患者均行标准的胃癌切除并D2 淋巴结清扫。其中，近端胃切除5例，远端胃切除17例，全胃切除28例。44例结直肠癌患者均行标准的肠癌根治并D3 淋巴结清扫。其中，直肠及左半结肠根治30例，右半结肠根治14例。手术均由同一组医师完成。

1.3.2 术中定位时间以打开腹腔完整暴露术区，或建立起良好的二氧化碳气腹并将腔镜器材置入齐全为起始时间，以肉眼确定瘤体准确位置为终止时间。

1.3.3 淋巴结分拣方法将离体手术标本置于操作台上，此时多数淋巴结已被黑染，未被染色的淋巴结可能呈粉红、淡黄、乳白或淡褐色。按纳米碳联合动脉血管入路的方法，自肠系膜动脉根部开始沿动脉血管走形仔细查找淋巴结，自各支动脉根部分拣中央组淋巴结，沿血管走形分拣血管旁淋巴结，在结肠周围分拣肠旁淋巴结。正面寻找完毕后，将标本反转继续按上述路径进行分拣。记录所分拣淋巴结位置、数量及大小[6]。

2 结果

所有患者术前纳米碳标记均一次性完成，操作时间5.0 ～15.0 min，无出血、穿孔等并发症，在标记结束后3 h ～5 d 内行外科手术。术中病灶定位时间为0.5 ～2.5 min，纳米碳染色部位均清晰可见，未见手术视野内大片黑染情况。手术时间60.0 ～135.0 min，病灶及黑染区域均在手术切除范围之内。50例胃癌患者共分拣淋巴结2 155 枚（阳性淋巴结232 枚），平均分拣淋巴结数目约43 枚，平均分拣时间15.0 min。44例结直肠癌患者共分拣淋巴结1 314 枚（阳性68枚），平均分拣淋巴结数目为29 枚，平均分拣时间15.0 min。所有患者术中、术后均无严重并发症发生，术后病理显示手术切缘均为阴性。见附表。

附表 淋巴结分拣情况 枚Attached table Lymph node sorting n

3 讨论

淋巴结转移是胃癌及结直肠癌主要的转移方式，术中淋巴结的清扫情况及术后病理所呈现的淋巴结个数、转移个数等，直接影响患者临床分期、术后辅助化疗方案选择和预后评估[7-8]。目前的外科手术中，进展期胃癌及肠癌的手术切除均对区域淋巴结进行了根治性清扫，之后需对离体手术标本进行淋巴结分站式分拣，而部分淋巴结直径较小（小于5 mm），或形态、质地与周围组织相近，视诊及触诊很容易将其遗漏[9-10]。依据大肠癌及胃癌诊疗标准，术后淋巴结需全部取材，若病理结果要报告总检出淋巴结数目及阳性淋巴结数目，至少要分析12 枚（胃癌15 枚）淋巴结[3，11]。

纳米碳具有高度淋巴系统趋向性[12-13]，实现肿瘤区域引流淋巴结的活体染色，起到示踪目的，已逐渐应用于临床[14-15]。以往外科手术应用纳米碳标记多为术中，在暴露瘤体或组织后进行浆膜下注射，静置15.0 ～20.0 min，再行区域淋巴结清扫。笔者应用内镜在胃肠腔内进行标记，能有效地避免腹腔手术视野内的污染。本组患者均为术前标记，距离手术开始还有充足的时间，纳米碳可得到充分的扩散，在术后分拣淋巴结时，能明显注意到结肠癌第三站淋巴结拥有清晰的显影。处理手术离体标本时，由于淋巴结均已黑染，分拣淋巴结操作更加便捷，时间较短，分拣淋巴结数目与阳性淋巴结数量均高于指南标准。对于一些不易触及的病变、腔内生长或未浸透外膜的病变，术前纳米碳标记同样能起到引导定位的作用，帮助缩短手术探查时间。

本研究内镜下标记时间距离手术开始的时间长短不一，较短的3 h，较长的1例长达5 d，但术中所见纳米碳弥散范围、淋巴结染色深度以及术后分拣出的淋巴结数量无明显差异。

内镜下注射纳米碳的操作方法相对简单，在有内镜下治疗经验的医院均可开展，易于推广。但要注意的是，在操作时要严格注意无瘤原则，避免在病灶内注射，注射时要确保在黏膜下层，避免刺破肠壁，否则会造成严重的腹腔污染，对手术视野造成极大干扰。要多点标记，避免同一位置注射过多，以防刺穿管壁，或压力过大造成纳米碳外渗形成污染。纳米碳用量需根据瘤体大小及临床需要而定，一般0.5 ～1.0 mL 即可满足需要，注射过少，可能会造成瘤体标记不全或者淋巴结显影不佳，注射过多，则可能造成视野污染而增加手术难度。操作过程中尽可能少注气，避免胃肠腔内气体过多，影响手术操作，尤其是腔镜手术，可在标记后嘱患者适当活动促进排气。此外，可依据临床特殊要求进行标记，如：对于某些胃癌患者，在病灶常规环周标记后，对各组淋巴结引流区域进行进一步分点、多部位标记或进行全胃淋巴结显影，可以为更详细的临床病理分型、治疗及科研提供支持。

综上所述，术前内镜下纳米碳标记不仅可以起到定位作用，还可以为淋巴结示踪与分拣、临床分期与术后辅助治疗、临床科研等方面提供独有的支持，具有很好的临床应用前景。