胸腹腔镜联合食管癌根治术对老年食管癌患者的近期疗效及安全性

李宏伟，赵呈华

新乡市第一人民医院心胸外科，河南 新乡453000

食管癌是中国常见的消化道恶性肿瘤，呈现明显的地域特点，好发于中老年人[1]。外科手术是非晚期食管癌患者的主要治疗手段[2]，由于老年患者免疫力降低、营养摄取减少及机体修复功能减弱等原因，传统的开放式食管癌切除术对机体创伤较大，形成二次打击，使患者恢复周期延长，是老年患者围手术期死亡的重要原因[3]。胸腹腔镜联合食管癌根治术是近年来国内外广泛开展的术式，较传统开放术式具有明显优势，在保证肿瘤组织和淋巴结被切除的前提下，可最大程度地保护正常组织，因此创伤更小、患者恢复更快、并发症更少[4]。本文分析了不同手术方式对老年食管癌患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至2018年4月新乡市第一人民医院收治的老年食管癌患者。纳入标准：①术后病理诊断为食管癌；②年龄≥60岁；③术前未接受过放疗、化疗等抗肿瘤治疗；④临床资料和随访资料齐全。排除标准：①肿瘤位于食管癌上段；②合并糖尿病及其他严重影响术后恢复的疾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入100例患者，依据手术方式的不同分为开放组（n=41）和腔镜组（n=59），开放组患者行开放式食管癌根治术治疗，腔镜组患者行胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗。两组患者的性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤直径、病理类型、病理分期、健康调查简表（36-item short form survey，SF-36）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 手术方法

开放组患者行开放式食管癌根治术治疗。术前常规胃肠道准备，患者取左侧卧位，全麻后于右后第7肋间切开约20 cm，游离并暴露胸段食管视野，清扫中纵隔和下纵隔淋巴结；再取仰卧位，于剑突下取切口约10 cm入腹腔，游离并暴露胃周围视野，清扫腹区淋巴结，扩大膈肌食管裂孔至5 cm；再于左侧胸锁乳突肌内取切口约5 cm，清理颈部和上纵隔淋巴结。制作管状胃，吻合器行食管-胃端侧吻合。常规清洗手术区域，放置负压引流管，逐层缝合。

腔镜组患者行胸腹腔镜联合Ivor-Lewis食管癌根治术治疗。术前常规胃肠道准备，全麻后先取平卧位，建立人工气腹，腹腔镜探查后游离胃，清扫腹区淋巴结。制作管状胃，部分胃底组织不予切断。置腹腔乳胶引流管。再改左侧卧位，于右侧腋前线和腋后线第4肋间作操作孔，腋中线第7肋间作观察孔，腋后线和肩胛线中点作辅助操作孔，切开纵隔胸膜，游离食管，清扫中纵隔和下纵隔淋巴结。延长操作孔切口至3.5 cm，放入切口护套。将管状胃提入胸腔，于肿瘤病灶上方约5 cm处切开食管，切除肿瘤病灶和贲门，吻合器行食管-胃端侧吻合。放置负压引流管，缝合切口。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的围手术期指标，包括手术时间、切口长度、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后引流管拔出时间及住院时间。比较两组患者的并发症发生情况，包括胃排空延迟、吻合口瘘、肺部感染、声带麻痹和心率失常。采用SF-36量表[5]评价患者术前和术后1周的生活质量，该量表包含生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康8个方面，共36个条目，得分越高说明健康状况越好。比较两组患者的1年复发率、1年生存率和术后1周SF-36评分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（最小值～最大值）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用Pearsonχ2检验、连续校正法χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

腔镜组患者的术中出血量明显少于开放组，切口长度、手术时间、术后拔管时间及术后住院时间均明显短于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者的淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表2 两组患者围手术期指标的比较（±s）

注：*与开放组比较，P＜0.01

指标开放组（n=41）腔镜组（n=59）切口长度（cm）术中出血量（ml）手术时间（min）淋巴结清扫个数术后拔管时间（d）术后住院时间（d）35.34±3.82 387.59±21.96 182.69±11.05 10.98±2.25 6.58±1.02 18.85±2.52 7.46±1.95*238.02±20.28*163.42±10.77*11.14±2.06 4.42±0.81*15.79±2.74*

2.2 并发症发生率的比较

两组患者胃排空延迟、吻合口瘘、肺部感染、声带麻痹、心率失常的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。腔镜组患者的并发症总发生率为10.17%（6/59），明显低于对照组的48.78%（20/41），差异有统计学意义（χ2=18.744，P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者的并发症发生情况[ n（%）]

2.3 术后随访情况

开放组和腔镜组患者术后1年复发率分别为51.22%（21/41）和44.07%（26/59），差异无统计学意义（P＞0.05）。开放组和腔镜组患者术后1年生存率分别为68.29%（28/41）和76.27%（45/59），差异无统计学意义（P＞0.05）。腔镜组患者术后1周SF-36评分为（63.76±5.33）分，明显高于开放组的（55.83±4.27）分，差异有统计学意义（χ2=7.919，P＜0.01）。

3 讨论

据世界卫生组织推测，中国未来十年内60岁以上的老年人口将上升至28%，居发展中国家之首[6]。张子凡等[7]研究指出，发病年龄是多器官转移食管癌患者预后的独立危险因素。Chen等[8]研究报道，年龄＞65岁的食管癌患者的3年和5年生存率均低于年龄＜65岁的患者。早中期食管癌最主要的治疗手段仍是手术，无论是传统的开放式手术还是近年来提倡的腔镜手术，均需要进行食管次全切除、淋巴结清扫和消化道重建，使体弱的老年患者营养状况雪上加霜[9]。传统手术还存在皮肤切口大，患者恢复时间长等问题。因此，探讨创伤更小、安全性更高的手术方式已成为老年食管癌临床研究的热点。

本研究结果显示，两组患者术中淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与Lin等[10]的研究结果一致。提示腔镜手术在清扫淋巴结方面可以达到与开放式手术相同的效果。腔镜手术在高清镜头放大之下的手术视野，更容易看清血管、神经等组织，厘清组织解剖关系，造成的不必要的组织损伤较少[11]。因此，腔镜组患者的术中出血量少于开放组，而由于开放式手术切口较长，其手术时间、术后拔管时间及住院时间均长于腔镜组。

由于管状胃与食管吻合口张力较大，食管癌术后常可出现吻合口瘘[12]。本研究中所有患者均使用吻合器，将管状胃与血供相对丰富的颈段食管吻合，吻合口瘘的发生率较低，且两组患者吻合口瘘的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与Merritt等[13]的研究结果类似。Takeuchi等[14]研究认为，开放式手术增加了胸腔暴露的范围和时间，术后肺部感染率显著升高。本研究中，开放组患者的术后肺部感染率高于腔镜组，但差异无统计学意义（P＞0.05），可能是由于样本量较小。声带麻痹是食管癌根治术中喉返神经损伤后常见的症状，极易同时出现误吸、排痰无力而引发肺炎。Peng等[15]研究认为，Ivor-Lewis术式应用腔镜从上纵隔分离食管，无需在颈部切开，其食管游离程度较开放式手术更小，加之游离食管时视野更清晰，故喉返神经被损伤的概率更低，与本研究结果一致。总体而言，腔镜组患者的并发症总发生率（10.17%）明显低于开放组（48.78%）。

目前老年食管癌患者术后5年生存率仍较低，国内外文献报道介于15%～40%之间[16-17]。因此，在有限的时间内，提高患者的生活质量才能使治疗获益最大化[18]。本研究中，两组患者的1年复发率和1年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示腔镜手术不能提高患者的近期生存率。但由于胸腹腔镜联合食管癌根治术切口较小，因此，患者术后胸廓运动受限小、疼痛轻；同时患者术后下床活动更早，更利于术后恢复[19]。本研究结果显示，腔镜组患者术后1周的SF-36评分明显高于开放组（P＜0.01），提示腔镜手术可有效提高患者术后生活质量。

综上所述，胸腹腔镜联合食管癌根治术较开放式手术创伤小，可以减少并发症发生率，提高患者术后生活质量，但不能提高患者生存率。