不同血运重建程度对冠心病患者临床预后的影响及相关因素分析

郭晓丽，段亚军，罗文平，畅辉

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），是指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化病变导致血管腔狭窄或阻塞，使心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏疾病；近年随人们生活习惯及方式的改变，冠心病发病率逐年上升，且趋年轻化，引起重视[1,2]。经皮冠状动脉介入术（PCI）是目前临床治疗冠心病的重要方案，具有伤口小、风险小、术后恢复快等优点，但并非所有冠心病患者经PCI后可获得完全血运重建[3,4]。SYNTAX评分是新近提出用于评估冠脉病变严重程度的工具，而残余SYNTAX评分是其重要衍生积分，可用于血运重建术后残留冠脉病变的定量评估，对冠心病PCI后主要不良心血管事件（MACE）发生有一定预测价值[5,6]。本研究将SYNTAX评分和残余SYNTAX评分作为评估患者血运重建程度（RE）重要指标，探讨不同血运重建程度对冠心病患者早期预后的影响，并分析相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2016年1月至2017年4月于商丘市中医院和陕西中医药大学附属医院分别收治行PCI的冠心病患者作为研究对象进行回顾性分析；纳入标准：①所有患者均符合《内科学·第八版》[7]中“冠心病”诊断标准；②符合PCI原则且顺利完成PCI者[8]；③依从性良好；④资料完整；排除标准：①既往血运重建史；②合并先天性心脏病、心脏瓣膜疾病或心肌病等；③合并其它严重内科疾病；④合并恶性肿瘤者。遵循以上标准共纳入150例冠心病患者。其中男性80例，女性70例；年龄30～75岁，平均年龄（55.91±10.44）岁。

1.2 PCI①对患者行冠脉造影，从多个体位观察病变血管并确定病变部位，以决定手术方式；②术前给予阿司匹林和氯吡格雷负荷量300 mg；③根据患者病变位置放入雷帕霉素或紫杉醇药物洗脱支架；④术后予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板治疗9～12个月。

1.3 血运重建程度计算由专业人士采用SYNTAX积分软件对所有患者冠脉造影结果进行分析，所有管腔直径≥1.5 mm和病变直径狭窄≥50%者均须纳入计范畴分，具体参考SYNTAX评分网站（www.syntaxscore.com）：其中未行PCI术前积分为基线SYNTAX评分（bSS），PCI术后积分为残余SYNTAX评分（rSS）；计算血运重建程度[9]RE=（bSS-rSS）/bSS。

1.4 评分结果及分组根据以上RE计算法，将150例患者分为3组[10]：低血运重建程度组（RE≤65%）、中等血运重建程度组（65%＜RE＜85%）和高血运重建程度组（RE≥85%），分别为34例、76例和40例。

1.5 随访所有患者均给予随访，包括电话、上门和门诊复诊等，截止日期为2019年7月。随访终点为术后MACE发生，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和非计划内再次血运重建等，非计划内再次血运重建是指再次住院行PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），同次住院行两次血运重建不包含在内。

1.6 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件对本研究数据进行分析。计量资料用（±s）表示，并用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，组间比较采用独立样本t检验，3组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数（百分比）描述，用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Kaplan-Meier生存分析和log-rank检验比较各组各事件及MACE发生率；用COX比例风险模型分析影响预后的独立危险因素。以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较低RE、中等RE和高RE三组在性别、年龄、体质指数（BMI）、吸烟史、高血压病、糖尿病、左室射血分数（LVEF）及冠心病家族史等一般资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 各组临床预后比较低RE、中等RE和高RE三组非致死性心肌梗死、非计划内再次血运重建和MACE发生率依次降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。Kaplan-Meier曲线（图1）。

2.3 冠心病患者PCI后临床预后的影响因素的单因素分析经单因素分析得知，BMI、吸烟、高血压病、糖尿病、LVEF、冠心病家族史和血运重建程度是影响冠心病患者PCI术后临床预后的重要因素（P＜0.1）（表3）。

2.4 影响冠心病患者PCI后临床预后的多因素分析将单因素分析中BMI、吸烟、高血压病、糖尿病、LVEF、冠心病家族史和血运重建程度纳入多因素COX风险模型分析得知，LVEF和血运重建程度是影响冠心病患者PCI后临床预后的独立危险因素（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

目前临床多用CABG和PCI进行血运重建，以挽救缺血心肌，改善心功能[11,12]。起初，仅CABG可完成多支冠脉病变的完全血运重建，但随规范用药不断普及和介入技术不断发展，PCI逐渐替代前者成为冠心病血运重建的重要手段[13-15]。有研究发现，非罪犯血管支架植入可增加围手术期并发症、支架再狭窄及支架内血栓等不良事件发生概率，是否可对非罪犯血管实施PCI以达到完全血运重建尚存在争议[16,17]。此外，目前对血运重建程度、完全血运重建及不完全血运重建尚无统一标准。Li等[18]于2014年第一次提出血运重建程度RE计算公式，并发现RE是导致稳定型心绞痛患者PCI后MACE、靶血管失败、心肌梗死及再次血运重建的独立危险因素。

表1 各组一般资料比较（±s）

表1 各组一般资料比较（±s）

注：RE：血运重建程度

一般资料 低RE（n=34） 中等RE（n=76） 高RE（n=40） F/χ2值 P值男性（n，%） 19（55.88） 40（52.63） 21（42.50） 0.542 0.763平均年龄（岁） 56.28±11.07 55.94±10.86 56.06±10.93 1.005 0.628体质指数（kg/m2） 25.49±3.52 25.77±3.26 25.81±3.49 0.859 0.746吸烟（n，%） 10（29.41） 22（28.75） 12（30.00） 0.014 0.993高血压病（n，%） 20（58.82） 30（39.47） 13（32.50） 5.156 0.076糖尿病（n，%） 18（52.94） 29（38.16） 11（27.50） 5.033 0.081左室射血分数（%） 54.28±7.34 55.01±7.82 54.81±7.91 1.113 0.604冠心病家族史（n，%） 17（50.00） 30（39.47） 15（37.50） 1.404 0.496

表2 各组临床预后比较

图1 不同血运重建程度MACE发生率的Kaplan-Meier曲线

表3 冠心病患者PCI术后临床预后的影响因素的单因素分析

表4 影响冠心病患者PCI术后临床预后的多因素COX风险模型分析

本研究联合bSS和rSS作为PCI后血运重建的评估标准，将150例患者分为低RE、中等RE和高RE三组，随访发现低RE、中等RE和高RE三组非致死性心肌梗死、非计划内再次血运重建和MACE发生率逐渐降低，三者比较差异有统计学意义（P＜0.05），因此建议在条件允许和原则允许的情况下，尽最大可能重建完全血管，以减少PCI后非致死性心肌梗死、非计划内再次血运重建和MACE发生率，这与于亚梅等[19]学者的部分观点基本一致。到目前为止，如何降低冠心病患者PCI后MACE事件发生率仍是临床研究的热点和重点。为此，本研究对150例患者分为MACE发生组和MACE未发生组，并对比两组临床资料发现BMI越高、吸烟、合并高血压病、糖尿病、LVEF越低、有冠心病家族史和血运重建程度越低越容易导致MACE发生，此为单因素分析，不能真正反映该因素对MACE发生的真正价值，后将以上因素纳入多因素COX回归分析，LVEF和血运重建程度是影响冠心病患者PCI后临床预后的独立危险因素，与王丹阳等[20]学者的部分观点基本一致，提醒临床工作者对行PCI的冠心病患者应重点关注以上因素，做到早预防早防治。

综上认为，血运重建程度是影响冠心病患者PCI后临床预后的独立危险因素，血运重建程度不同，其MACE发生率差异明显，高血运重建者MACE发生率最低，建议临床行最大血管重建以减少术后不良事件发生。但本研究属于单中心、小样本研究，后续可扩大样本收集范围和样本量以增强本研究可信度；此外，本文是采用SYNTAX评分进行血运重建程度计算，仅考虑解剖因素，而忽略了血流贮备分数等功能性因素，后续可将功能性因素纳入血运重建程度计算规则中。