一个医生的读书札记

☉郎景和

《孙子兵法》与外科手术

小时候，读《孙子兵法》，看着玩的，懵懵懂懂。长大了，也读，有点兴趣，觉出点道理，其实不甚了了。近年又读，感受大有不同。

想写一篇名为《〈孙子兵法〉与外科手术》的文章的念头，始于前年在美国奥兰多的一次国际学术会议。一位美国学者讲妇科肿瘤的治疗，专门作为“战争艺术”引证了《孙子兵法》制胜策略的“何战何避，部署兵力，一心一意，准备不测，将领有力”几个战法。讲得不错。全世界人民都来学《孙子兵法》也令人高兴，但心里还有一点别的滋味——这个内容，我们来讲不是更合适嘛！

于是，回来后，陆续买了几本不同版本的《孙子兵法》。一次在大英博物馆的书店里竟然发现四种不同版本的英文《孙子兵法》，全部拿下。

《孙子兵法》是最古老、最杰出的兵法，为古今中外的兵家秘籍，将帅必读之书。《孙子兵法》富含策略、计谋，内敛政治、哲学。此书为春秋时孙武所著，后世修（定书于唐）。早于1772年有了法文版，1910年有英文版，它不仅是绝对的军事战略大成，也深刻地影响了商业、法律、体育及医学等专业；不仅是中国的，也是世界的宝贵财富，被誉为“战争艺术”。其实又何止于战争！

《孙子兵法》共13 篇，仅万余言。我以为与外科联系最密切的是战术，是战略，是艺术，是哲学，是人学。故外科手术可以用《孙子兵法》来成功指导，臻善完成。

权且把《孙子兵法》与外科手术紧密对照学习列为八款，形成战略战术、战局战法两大部分。第一款，孙子战略——“五事”；第二款，孙子战术——“七计”；第三款，知己知彼——百战不殆；第四款，审势利害——有备无患；第五款，团队精神——约束申令；第六款，孙子知胜——“五道”；第七款，兵败六遭——为将箴言；第八款，修道保法——道素为民。

《孙子兵法》开宗明义即亮出孙子战略“一曰道，二曰天，三曰地，四曰将，五曰法”。这“五事”完全可以认为是医事大观，我们可以诠释和理解为：道——医学命题，规范指南；天——疾病规律，时机时制；地——病人病情，所悲所愿；将——主管主刀，主导立军；法——技术路线，细枝末节。进而总结为：道——恩信民，天——顺天时，地——知地利，将——任贤能，法——行法治。

如果我们再往下读，孙子战术的“七计”就是我们外科手术的“手术诡道”——包括对主、将、天、地、兵、士、赏的具体要求和管理。孙子主张“经之以五事”“校之以七计”，即十二诡道，强调把道放在第一位，分析主客观条件，强调将帅之主导作用。

我们也一如既往地强调，对于成功的外科手术，决策占75%，技巧占25%，当然这25%也很重要。

有些警示是我们所熟悉的，但重读《孙子兵法》，我们的理解会更全面、更深刻。如“知己知彼，百战不殆；不知彼而知己，一胜一负；不知彼不知己，每战必败”。关于“责人”与“择人”之观点，颇为睿智。“故善战者，求之于势，不责于人，故能择人而任势”——“责”与“择”用得何等之好！选势、施术，不是着意责备于人，而强调选择于人。

此外，关于“兵败六遭”“知胜五道”，即是掌握好手术适应证、非适应证和禁忌证，以及避免并发症的外科箴言。

阅读和学习了《孙子兵法》，反思和领悟我们的外科手术，形成以下五条小结，也是欲求难（结）解矣：

外科手术如同战事一样——紧要残酷。

外科手术如同用兵一样——战略战术。

外科手术如同疆场一样——令行禁止。

外科手术如同布阵一样——知己知彼。

外科手术如同运筹一样——道法天行。

医者亦如同——“兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。”

外科医生的塑造

1984年，我作为访问学者在挪威首都奥斯陆“挪威镭锭医院”（肿瘤医院）学习与工作。弹指34年矣！

挪威，一个美丽、安静、富饶的斯堪的纳维亚国家。肿瘤医院几乎接纳了全国大多数的肿瘤病人，是个具有很高水准的肿瘤诊断治疗及研究中心。

我在这里倒是没有在国内那么忙，每天上午做一二台手术，再査一遍病房，就可以回办公室或实验室做事了，下午三点下班，之后就可以看会儿书，在阳台上或在草地上轻松阅读，一切怡然自得。医院图书馆提供的书很丰富，有科普，有小说，直接送到病房来，病人及工作人员都可自取自还，还明确规定，小说类书籍看不完是可以带走的。

《如何成为一个外科医生》（The Making of a Surgeon）是一本令人很感兴趣的书，像是小说，又像是随笔，一个外科医生讲述自身的经历。正如封面所题：一个见习大夫披露无遗的血泪描述。其中的故事虽然不像后来看到的阿图小说那么惊悚骇然，但也细腻震撼。有的描述让有同样经历的外科医生难免尷尬，哭笑不得：“可以开始上台做手术了，紧张得不得了。第一次做阑尾切除，总算把阑尾切下来，抖抖瑟瑟地做荷包缝合。可是最后打结的时候，竟然把一个手指的指套打进去了——好不容易缝的，必须拆开呀！想说可不可以把手套剪掉，指导老师用一把钳子打掉了我的剪刀……”

作者过后的体会是深刻的：我们得学会面对与接受偶然的失败，而不灰心与沮丧。还得有心理准备接受可能再次遭遇！但要尽量避免重蹈覆辙。

书中的人文思想是值得称道的，有的真可以作为“外科箴言”。如：“我们考虑的不仅仅是疾病，更重要的是病人。”“好的外科医生，相信他所看见的；差的外科医生，看见他所相信的。”“外科大夫有特权进入人体，这使外科变得神秘、神奇。因此，外科大夫应该具有特别的神魂！”“外科医生较之其他医生更有冒险性或挑战性！”

一个外科医生，和任何人一样，工作中遇到困难、不顺利，或者犯错误都是难免的。当然，人命关天，医生要尽量少犯错误或过失，力求不给病人造成伤害。

外科手术的目标就是：手术的好处和安全性要最大化，手术的伤害和风险性要最小化。作者诺伦·瓦是挪威著名的外科大夫，他在书中对外科手术如何会犯错误、如何避免犯错误等描述详尽、分析到位，令人信服，耐人寻味。他告诫医生：“我们都想把工作做好。但是当我们做了很多手术时，我们所遭遇的危险，就跟做得很少时一样多了。”

前些日子，我的一个学生，已经是很不错的副教授了，很高兴地跟我说：“郎老师，我自己做了9 个宫颈癌根治术了，都挺好的，没有发生损伤和瘘。”我首先表扬和鼓励他的进步和成绩，接着加了一句：“也许你做的手术还不够多。”

这么说不是泼冷水，是警诫，是共勉。外科医生始终如临深渊、如履薄冰，做得越多，手术越复杂，遇到的风险越多。当然犯错误的机会也会增加。

彼时，我已是从业20年的妇外科大夫了，当然完全理解作者的感受。后来，我写了如下一段话算是与作者的共鸣：我觉得自己像个铁块，注定要经历千锤百炼，直到死去。命运把我丢进灼热的洪炉中，然后再提出来投入冰水中淬火，喷出热腾腾的蒸气，再在铁块上不断地锤击；然后又是重新冶炼，又是淬火，又是翻来覆去地锤打……虽然不死，却要历尽磨难。这就是外科医生的塑造过程吧。

北欧的夏日午后，阳光和煦柔暖，静谧愜意。医院虽然离海边还有一段距离，但鸥鸟还是经常光顾，在周围盘桓。常有鸟儿飞落在我身旁，毫无顾忌地啜饮我的咖啡，然后仰起头啁啾，是向着同伴，还是向着我？

我杯子旁边的书，你可也认得？

临床医疗面临两难

科学技术的发展促进了医学的进步，诊断治疗的方法和手段不断提高，甚至连大众都对各种医学新名词耳熟能详。

于是，无论是医者抑或患者都陷入了新技术的狂热之中，这其中的两个突出特点是：

其一，过分地相信检查、化验，过分地依赖技术、仪器。

其二，过度的诊断、过度的治疗。

其实，在一个拥有14亿人口，经济、文化、医疗卫生发展不平衡的国度，医疗人力、医疗资源的缺乏仍然是主要的问题，缺医少药并没有完全解决。这已经是一大难题了，而过分地依赖仪器设备，或执迷于新技术、新药物以及不合理的过度的诊治，既浪费医疗资源，又构成或增加了医疗之难。

两难相加，难上加难！

首先，是观念上的偏颇，即认为新方法、新药物一定是最有效的、最好的。实际上，临床经验告诉我们，新与好并不构成等式关系。况且，还有“新”（技术、方法、检验、仪器）的理解，甚至溢用，或者商业利益带来的扭曲；还有对“新”的掌握，以及潜在问题的认识。因此，盲目地追求“新”或“高大上”乃是一种误区。

其次，是临床诊治规范化和个体化的实施不力，临床诊断和治疗是有规矩的，这就是共识指南或规范，是大家都必须遵守的。

规范的制定除了遵循疾病过程及诊治流程之外，也要兼顾医疗实施者的状况和医疗资源的条件，达到合理、合规、合法。因此，过度诊治肯定是背离规范的，过犹不及，或更甚于不及。当然，我们在推行规范化时，也同样强调个体化，即从病人的具体病情、具体条件，实施个体化处理。但个体化不是自由化，而是在规范化的基础或前提下，做因人而异的处理。

此外，人性化、微创化也都是临床的基本原则，都是避免过度诊断、过度治疗的盾牌，也是保护机体和精神、减少和避免伤害的根本。

再次，我们必须强调“技术异化”是偏离哲学观念的医疗实践弊端。所谓“技术异化”就是“唯技术论”“技术至上”以及“技术经济化”。“医学技术”成了医疗的代名词，是医学追求的“浮躁化”和“商业化”的结果。

诚如前述，这其中还包括非医疗因素驱动造成的技术扭曲。

技术是必要的，数字是宝贵的，但医疗实践完全依赖数字和仪器检査报告，而忽视疾病历史和现状、临床观察与经验，大概是不可以的。所谓“离床医疗”是一种危险倾向！

“见病不见人”是为医之大忌。如果仅仅让化验报告单传达信息、仪器设备示波闪烁，医生的心智会“板结”和“沙漠化”。病人的意念会“孤独”和“迷茫”，因为双方都可能会搞不清楚“谁是我的医生？”“谁是我的病人？”。

这是多么令人担忧的、可怕的情景啊！

所以，林巧稚大夫早就告诫我们：临床医生要临床，不要离床。离床医生不是好医生！

最后，我要叙述一个令人诧异而深思的故事，也是一个事实：《英国医学杂志》曾列举了六十余种“病”，认为没有必要采取什么方法去治疗，没有确凿的证据说明用什么方法有效，也许不治疗比用什么方法去治疗更好，也许最好的方法是不治疗。

这不是消极、保守的态度，而是一种冷静的、科学的、理性的举措，我们不仅要看动机和过程，更要看感受和结果。

对有些“病”，还可能越治越坏！

典型的例子是1949年的诺贝尔生理学或医学奖获得者华尔特·赫斯、安东尼·莫尼斯提出的前额叶脑白质切除术治疗躁狂性神经病。1942-1952年，美国万余名接受手术的患者术后出现严重并发症，这一治疗术式亦被取消。

在妇产科，20世纪四五十年代，孕期的己烯雌酚暴露（EE）引起所生女婴之阴道腺病及后来之阴道透明细胞癌，用“反应停”（沙利度胺）致婴儿短肢畸形（海豹胎儿），都是医学史上的著名案例，当应铭记教训。

我们错治了一些病，包括一些真正的疾病，也会有所称的“疾病”被治疗——有人甚至调侃道：很多很多聪明的医生，治愈了很多很多没有病的人。