靶向穿刺经皮脊柱内镜技术治疗高龄腰椎间盘突出症6例

包 杰，陈秋荣，苏建成，穆天旺，曾月东，朱天飞 （广东省深圳市龙岗中心医院脊柱外科，广东深圳 518116）

采用经皮脊柱内镜技术(PELD)治疗80岁以上的高龄腰椎间盘突出症，因其具有神经根减压效果好、手术对周围组织损伤小及术后康复快等微创优点[1]，逐渐为人接受。2018年1月至2019年6月我们运用自主研发的腰椎间盘突出靶点瞄准仪及靶向穿刺脊柱内镜新技术治疗6例80岁以上高龄腰椎间盘突出患者，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

高龄腰椎间盘突出患者6例，其中男5例，女1例；年龄80～100岁，平均85.5岁。患者皆以单侧腰腿痛入院，保守治疗2月以上，治疗效果不佳。直腿抬高试验及加强试验阳性。术前均完善腰椎正侧位及动力位X线片、CT、MRI检查，排查椎体失稳及病理性破坏。影像学检查证实，所有患者除椎间盘突出外，皆伴有较严重的小关节增生、黄韧带肥厚或钙化，4例伴有侧隐窝狭窄。2例术前选择性神经根阻滞，以明确诊断。综合临床表现、影像学检查和神经根阻滞，明确责任节段，其中L4、5 4例，L5 S1 2例。术前视觉模拟评分(VAS)为(8.05±0.72)分，Oswestry功能障碍指数(ODI)为(65.03±3.42)%。6例中，伴有高血压病4例，糖尿病2例，冠心病2例, 3例有2种以上的基础疾病。所有病例骨密度Z值<-2.5。

1.2 方法

设备为德国SPINENDOS全内窥镜系统和美国Ellman低温消融射频机，我科自行发明的腰椎间盘突出靶点瞄准仪靶向穿刺角度深度测量转换器(国家实用新型专利号ZL 2018 2 0291348.4)。术前在腰椎X线片、CT和MRI图像上确定椎间盘突出组织部位(靶点)、α角度、最佳穿刺路径直线AO、β 角等参数(见图1)。6例中，4例接受低浓度硬膜外麻醉，2例气管插管接受全身麻醉。患者俯卧于手术台上，调整体位使腰椎过屈位，腰部平面与地面平行，标记出腰椎棘突连线。将定位网格平放在腰部皮肤上，移动C型臂X线机腰椎正位透视标记出椎间盘平行线CD和靶点的垂直投影点B。术区常规消毒铺无菌巾，按步骤安置穿刺引导仪[2-3]通过引导仪靶点穿刺。C型臂机透视下明确穿刺无误到位后经穿刺针安置导丝，切开皮肤，插入扩张导管，逐级扩张软组织，置入工作通道和椎间孔镜[4]。镜下操作：进一步凿除增生的关节突，将侧隐窝、神经根管敞开。明确盘黄间隙，找到纤维环破裂口，取出突出的髓核组织，清理椎间隙内松动游离的椎间盘组织。射频消融使后纵韧带及纤维环裂口皱缩与成形。用篮钳剪开肥厚的黄韧带，用抓钳、咬骨钳、射频消融等方法去除黄韧带。沿神经根周围进行探查，确认神经完全松解。双击射频止血，拔出工作套管，缝合皮肤伤口。见图2。术后次日鼓励患者佩戴腰围下床活动，术后1～3 d出院。术后门诊随访6个月。记录术前、术后的VAS评分、ODI指数以及并发症的发生情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示的，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

图1 腰椎间盘突出靶点瞄准仪靶向穿刺

2 结果

所有患者均获6个月的随访。手术时间40～95 min，平均65.3 min。术中无血管神经损伤导致的大出血和下肢瘫痪。所有患者在术后6 h可下地行走。1例术后8个月再入院，因邻近节段间盘突出再行内镜手术。无椎间隙感染发生。术后72 h、6个月的VAS评分或ODI指数均明显低于术前(P<0.01)，见表1。术后CT复查，“靶点”病灶清除彻底准确。

3 讨论

高龄腰椎间盘突出患者有以下临床病理特点：(1)心肺等重要器官功能衰弱，同时又伴有高血压、冠心病、糖尿病、骨质疏松症等多种老年病，不能耐受长时间俯卧位手术和麻醉；(2)高龄腰椎间盘突出根性疼痛是由关节突增生硬化、黄韧带肥厚、椎间盘突出等综合病因导致神经根受压所致[5-6]。针对致病因素精准的“靶点减压”是保证疗效的关键。而在常规脊柱内镜技术中，采用徒手穿刺方法存在以下两点缺陷：(1)仅凭术者的手感和经验，一次性准确穿刺成功的概率低，需要多次穿刺，加大周围组织、神经血管和重要器官损伤的风险；需反复X线透视确认穿刺针尖和套管的位置；且置管操作时间长达1 h以上，加上镜下操作，总的手术时间超过3 h，长时间的俯卧和麻醉不利于高龄患者的麻醉复苏和术后康复。(2)徒手穿刺过程中，术者操作时双手不自主摆动，降低了靶向穿刺的准确性，达不到“靶点减压”的效果。我们研发的腰椎间盘突出靶点瞄准仪靶向穿刺技术是根据一个距离、两个角度的直角三角函数原理设计的三维立体的靶向瞄准，准确性高，计算方法科学。通过直角三角函数关系可准确计算出穿刺针穿刺深度，在瞄准仪引导下，穿刺针不会发生摆动引起偏差。本文6例高龄患者采用该项新穿刺技术平均穿刺时间10.5 min，较常规穿刺减少41.2 min；平均手术时间65.3 min，较常规内镜手术时间减少95.6 min；而且所有患者在术后6 h可下地行走。无1例出现心肺功能障碍、术后麻醉复苏困难。术后疼痛评分效果优良。

图2 病例影像学检查

表1 手术前后的VAS评分和ODI指数的比较 (±s，n=6)

表1 手术前后的VAS评分和ODI指数的比较 (±s，n=6)

ODI指数在术后72 h无意义，故数据空缺。与术前同一指标比较：aP<0.01

指标VAS评分ODI指数/%术前8.05±0.72 65.03±3.42术后72 h 术后6个月1.91±0.51－a1.27±0.58a15.01±2.07a

腰椎间盘突出靶点瞄准仪靶向穿刺技术也存在一定缺陷，主要是靶点到腰部皮肤垂直投影点的距离测量有一定的误差，也与X 线片图像比例尺的准确度有关。我们认为，选择在腰椎过屈位X 线片上测量可减少误差，因为患者俯卧在手术台上的体位接近腰椎过屈位状态。术前如果患者拍摄腰椎过屈位X线片的体位不正，会导致测量误差增大。术中X线透视发现穿刺针尖偏离靶点，微调瞄准仪β角度定位器角度即可。

腰椎间盘突出靶点瞄准仪靶向穿刺技术适用于高龄单纯腰椎间盘突出、单节段腰椎管狭窄。腰椎畸形严重者，容易导致体表到间盘突出靶点距离、β角测量偏差，而降低穿刺准确性，达不到快速、准确的穿刺目的，不适宜采用该技术[7]。