卫生系统反应性在口腔临床服务中植入的重要性

李欣 李先斌 陆蓉 李静

摘 要：背景：卫生系统反应性已经被世界各国广泛应用于卫生系统绩效的评价，其内涵、评价对象及研究内容不断丰富。方法： 利用范围综述（scoping review）方法，在中文数据库CNKI、万方数据库及PubMed中制定科学的检索策略，纳入以卫生系统反应性及口腔临床服务为研究主题的文章共149篇，经去重、人工筛选等过程，最终获得符合条件的中文论文88篇，其中卫生系统反应性的文章81篇，口腔临床服务相关的文章7篇。结果： 本文对卫生系统反应性（HSR）的研究对象和重要性进行了简单的概括，辨别了卫生系统反应性与患者满意度，同时概述了我国卫生系统反应性的研究现状，目前国内以江苏省为代表的医疗系统的反应性研究显示，所有反应性相关领域的平均得分是令人满意的（7.50分，满分为10.0分），两个得分最高的领域是尊严和机密性，两个得分最低的领域是选择性和及时关注。但口腔临床服务仍然存在着严峻的口腔疾病形式、不断增加和发展的口腔医疗需求以及日益紧张的医患关系等问题，而口腔临床医疗服务中卫生系统反应性研究无论是在国内还是国外都较缺乏。结论： 目前对于口腔临床服务方面的反应性研究在国内乃至国外都较缺乏，由于口腔临床服务的特点，有效植入卫生系统反应性，将改善口腔临床服务的医疗质量。

关键词：口腔临床服务;卫生系统反应性

2000年WHO第53届卫生大会发表了2000年世界卫生报告《卫生系统：改善绩效》，并提出卫生系统的三个核心目标：促进居民获得良好的健康（Health） 、加强卫生服务反应能力（Responsivenes）和确保筹资公平性（Fairness of Financial Contributin） [1]， 并分别制定了相应的指标评价体系，根据人群的综合测量指标（SMPH）和伤残调整预期寿命（DALE）来反应人群的健康;用卫生费用支出的公平性指数（IFFC）来计算筹资的公平性;利用量表来评价卫生系统的反应性。因此，卫生系统反应性作为从非卫生技术服务质量角度测量卫生系统绩效的新概念应运而生，即卫生系统在多大程度上满足了人们对卫生系统中改善非健康方面的普遍的、合理的期望[2]。

卫生系统反应性（Health system Responsiveness）是指卫生系统对人们改善非健康方面普遍、合理的期望认知和适当的反应 [3]。外延包括两个维度，一是“对人的尊重”，在最初的研究中仅包括尊严、保密性和自主性三个子条目，2001年又新增了“交流”子条目;二是“以人为中心”，具体包括及时性、社会支持、基本设施和选择性四个子条目 [4]。

卫生系统反应性作为反应医疗服务过程中非医疗技术方面的重要指标，是从患者角度了解卫生系统运行状况和评价卫生系统改革效果的重要标准。卫生系统反应性主要强调两点：非卫生技术服务和普遍合理的期望。“非卫生技术”是指民众能够自主的选择卫生人员和卫生机构，卫生人员为卫生服务对象提供快捷、便利、舒适服务的同时，尊重他们，与他们友好的交流，给与他们参与卫生保健决定的自主权，对其健康状况及一些相应的信息保密;而且在条件允许的情况下，让他们能够自由参与社会活动，在疾病期间获得社会支持。

1.资料与方法

本研究利用范围综述（scoping review）方法，以“卫生系统”、“口腔”、“临床”、“服务”和“反应性”等为关键词制定科学的检索策略，检索2000年1月1日-2020年1月1日期间的中文数据库CNKI和万方数据库，共检出134篇，以“Health System Responsiveness”、“Responsiveness”、“Oral Clinical Service”为关键词在PubMed中进行检索（2000年1月1日-2020年1月1日），共检出15篇英文文献。纳入以卫生系统反应性为研究主题的文章，经去重、人工筛选等过程，去除重复文章34篇、不符合要求的文章27篇，最终获得符合条件的论文88篇，其中卫生系统反应性的文章81篇，口腔临床服务相关的文章7篇，口腔卫生系统反应性文章0篇。最后，对88篇文献进行归纳分析，总结出我国口腔卫生系统反应性方面的研究现状及发展。

2.结果

2.1研究对象

我国卫生系统反应性的评价对象在卫生服务提供者方面主要包括整个卫生系统 [5]、公立医院或民营医院 [6]、综合医院或专科医院 [7]、社区卫生服务机构 [8]、乡镇卫生院和村卫生室 [9]等不同级别医院，在人群方面主要包括艾滋病 [10-13]、乙型肝炎 [14]、慢性病患者 [15]、分娩患者 [16]和老年人 [17]等不同人群的反应性评价。

2.2卫生系统反应性的重要性

卫生系统反应性具有独特的优势，对于卫生系统的诊断和评价具有重要意义。

2.2.1 卫生系统反应性综合反映了个人卫生系统感受和“普遍”、“合理”期望的评价。同满意度相比，反应性更加强调整个卫生系统的评价和非医疗结果，而满意度是对接受医疗服务具体效果评价。反应性是建立在整个卫生系统普遍合理期望的基础上，而满意度是建立在个人理想期望基础上，反应性的测量试图提供一个统一标准，因此卫生系统反应性更适合用于卫生系统非医疗技术方面的比较评价。

2.2.2 反应性是基础，因为它涉及到基本人权。卫生系统、文化、经济、政治和教育系统都把反应性作为其目标之一，无论哪一种系统想要取得成功，都必須了解公众的合理需求。反应性的核心目标就是保护和提高基本人权。

2.2.3 改善成本低见效快。卫生系统反应性改善投入较低，反应快，能够产生较好的社会效益。因为反应性的提高不像健康改善需要漫长的过程，也不像风险筹资保护需要法律和巨大的资金投入。同时，反应性的提高对于健康改善和财务风险保护也有着促进作用。

2.2.4 卫生系统反应性是卫生系统的重要目标之一，因此可用于卫生系统绩效评价或者政策干预的评价。同时，反应性的改善是卫生系统直接与个人互动过程的提高，具有更好的社会效益和影响。同时，通过反应性的评价，可以诊断卫生系统与患者互动过程中的问题，从而为卫生政策制定和实施提供依据。[18]

2.3卫生系统反应性与患者满意度的区别

国内一些学者常常将卫生系统的反应性与患者满意度混为一谈。反应性和满意度之间既有区别也有联系。患者满意度是指把患者期望的感受或结果与实际相比较，例如患者对医疗服务质量及健康结果的期望，包括医疗和非医疗两个方面[19]。而反应性仅仅指卫生系统的非医疗方面。这导致一些文献错误地运用患者的满意度对卫生系统的反应性进行分析，从而使其结果和结论的可信度大大较低。卫生系统反应性和患者满意度有相同之处，但也存在很多不同之处，他们的主要区别有：（1）范围：病人的满意度包括医疗和非医疗两个方面，而反应性仅指卫生系统的非医疗方面。（2）领域：病人的满意度主要体现在特定卫生服务环境下对医疗活动的反应，而反应性则是对整个卫生系统的评价。（3）基本原理：病人的满意度是根据个人的期望和医疗活动经历，对已接受的服务进行的评价;而反应性是指个人对卫生系统的认知与“合理的”普遍期望的评价。 [20]

2.4 我国卫生系统反应性的研究概况

1999年，我国以成员国身份参与了世界卫生组织在全球的反应性预调查，调查结果显示，我国卫生系统的反应性在191个国家中排名第88位，引起了国内有关人士的广泛关注[21]。为佐证WH0对我国卫生系统反应性的研究结果，卫生统计信息中心于2001年在我国23个省、自治区和直辖市，依据关键知情人调查方法对我国的卫生系统反应性进行了一次大规模调查。调查结果显示，我国的卫生系统反应性不容乐观，特别是医疗卫生机构;在“对人的尊重”方面，表现相对较好的是“保密性”和“尊严”，相对较差的是“交流”和“自主性”;在“以人为心”方面，表现相对较好的是“社会支持”，相对较差的是“基本设施”[22]。Kowal等学者于2002–2003年通过World Health Survey（WHS）测量工具在中国和亚洲开展的卫生系统反应性测量研究，样本量3993例，应答率92.8%，其中60岁及以上受访者占19.1%，女性占51.1%，未受正式教育者占10.6%，目前已婚或同居者占82%，生活于农村者占69.2%。研究结果显示我国住院卫生系统反应性好于门诊系统，及时关注和尊重表现良好，儿童妇女影响住院反应性评价，性别和受教育水平影响门诊系统评价[23]。

2003年后，我国各省、市卫生行政管理部门和一些研究性机构，针对不同的研究对象，如社区居民、医院医务人员、门诊病人、住院病人等展开调查研究。发现绝大多数地区的总体反应性水平处于良好和一般之间，城乡、不同学历、不同职业或收入层次的调查对象对反应性的认识有较大差距[24]。Luo Q [25]等学者于2007-2009年在武汉开展的评估中国社区卫生服务的反应性研究结果显示：社区卫生服务的反应性评分分别为7.45、7.45和7.46，处于相当“良好”的水平。有代表性的反应性不平等性指标分别为0.097、0.101、0.109，反映了这三年反应性的分布较为均衡。在此期间，反应性因素得分最高的是“尊严”、“沟通”和“社会支持”，得分从7.44分到8.34分，而“自主性”、“保密性”和“基本便利设施”得分最低从6.76分到7.54分。

2011年Chao J，Lu B [26]等学者开展的评估中国江苏省医疗系统的反应性研究显示，在调查的医疗系统中，所有反应性相关领域的平均得分是令人满意的（7.50分，满分为10.0分）。两个得分最高的领域是尊严和机密性，两个得分最低的领域是选择性和及时关注。影响因素有年龄、区域经济发展水平和地理区域（城市和农村）。老年人对基本生活设施的反应程度比年轻人差，经济状况较差的人对反应能力的评价更高，城市的“选择性”比农村好。

然而，直至目前国内和国外的卫生系统反应性的研究主要集中于门诊病人、住院病人、社区居民、医院医务人员和艾滋病病人等，但对于口腔方面的卫生系统反应性研究较少。而随着我国人口老龄化的加剧、医学模式的转变、医患关系的日趋紧张以及口腔医疗需求的不断增加和发展，我国将面对巨大的口腔卫生问题，口腔方面的卫生系统反应性的研究也就需要进一步加强和完善。

2.5口腔临床医疗服务中植入卫生系统反应性研究的必要性

反应性作为评价卫生系统绩效的重要方面，已为全世界所公认。一个好的反应性不仅是吸引消费者的一个手段，同时与保护病人权利，为病人提供舒适、及时的服务息息相关[27]。目前国内外的卫生系统反应性研究对象主要集中于门诊病人、住院病人、社区居民、医院医务人员和艾滋病病人等，而缺乏口腔方面的卫生系统反应性的研究。

口腔疾病目前已成为世界上大部分人群的健康问题之一。2017 年《柳叶刀》全球疾病负担研究结果显示，无论是1990年还是2017年，在全球范内患病率最高的疾病都是口腔疾病[28]。随着社会经济的发展，生活质量的不断改善和提高，社会大众对口腔医疗的总体需求处于一个增长和发展的状态[29]。改革开放以来，我国口腔医学事业取得了巨大的发展，但从全国第四次口腔流行病学调查结果看，我们仍然面临巨大的口腔疾病问题。第四次中国口腔健康流行病学调查报告显示5岁儿童乳牙龋病和老年人恒牙龋病的患病率较高;中老年人群牙周健康和口腔卫生状况较差。其中 3 岁、4 岁、5 岁年龄组的乳牙患龋率分别为50.8%、63.6%、71.9%，55-64岁年龄组恒牙患龋率95.6%，牙龈出血的检出率为88.4%，牙石检出率为96.4%，口腔黏膜异常检出率为 6，792/10万。65-74岁年龄组恒牙患龋率98.0%，牙龈出血的检出率为82.6%，牙石的检出率为90.3%，口腔黏膜异常检出率为 6，455/10万，18.3%的人牙列完整。而人口老龄化的存在可能还会讓这些口腔问题持续加重 [30]。

随着人口老龄化的加剧[31]，社会医学模式的转变[32]，口腔医疗需求的不断增加和发展，越来越多的口腔疾病患者不仅仅注重医疗服务的“技术方面”，同时也更加关注医疗服务的“非技术方面”，而“非技术方面”又在很大程度上影响着医患关系。根据第五次国家卫生服务调查的数据显示，医务人员越来越不被病人信任与尊重，患者对医务人员越来越不满意，医疗纠纷的发生形式更加激烈，医患关系变得更加疏远[33]。加强口腔方面的卫生系统反应性研究在一定程度上不仅是消除紧张的医患关系，也是提高医院竞争力以及整个卫生系统绩效的重要举措，因此应该重视并加强对医院口腔反应性的研究，进一步完善其理论、方法，以使其具有更广泛的实用价值 [34]。

3.展望

卫生系统反应性的内核是一种人文关怀，旨在保护患者人权和满足患者就医过程中的合理期望，强调对患者“非医疗服务”方面的满足，它的改善有利于改善医患关系、提高医院竞争力，最终提高整个卫生系统的绩效。然而，面对当前口腔疾病巨大的社会负担和口腔医疗需求的不断增加和发展，在口腔临床服务中开展的卫生系统反应性的研究无论是在国外还是国内都较缺乏。期望卫生系统反应性应作为评价口腔临床服务的重要指标，真正做到以人为中心的服务。为进一步提高我国口腔卫生系统反应性的研究，以下问题需要得到重视。

3.1 注重反应性的系统性评价与内涵界定。

卫生系统反应性测量的基本原理是要求被调查者评价他们与卫生系统接触的真实情况，而非他们对这个接触的满意程度。不能将反应性和满意度混为一谈，而忽略了反应性的非医疗性。对口腔反应性的研究不能像很多研究一样停留在解释反应性对患者接受卫生服务过程的感受评价，而应该更进一步揭示这些反应与卫生服务提供者和决策者之间的关系，以及同卫生系统绩效和健康相关决定因素之间的联系，以更好的改善卫生系统反应性和制定相关策略。

3.2 重视卫生系统多方“顾客”的反应性

口腔的反应性研究不能仅仅集中于口腔疾病患者的角度，还应该包括卫生系统的医务人员、医疗保险机构、管理人员、器械厂和药品商等相关群体，因为一个良好卫生系统与他们对卫生系统运行的感受同样密切相关。

3.3 “普遍”、“合理”的个人期望调整需进一步完善

口腔卫生系统反应性测量采用自我报告的形式，自我报告的分值大小取决于其对卫生系统经验的期望值，而个人的期望往往是建立在自身和社会经验的基础上，不同的人群，由于社会 、经济环境的不同，对事物或服务的期望是不同的，因此基于个体感知基础上的个体判断进而作出的自我报告差异很大，从而导致评价不同亚群体之间（如城市和农村）的反应性存在一定困难。尽管WHO引入了情境假设以期望消除差异并建立统一的评价标准，但情景小品是建立在應答、理解齐同性和线性相关的假设之上，其消除差异的效果仍有待验证。同时，情境假设问题的调查需要占用整个调查大约四分之一的时间，其成本、效果是否合理仍有待探索。因此，如何科学、方便测量“顾客”合理的期望成为制约反应性推广和应用的重要瓶颈。

参考文献：

[1]郑建中，贺鹭.山西省公立和私立医疗机构反应性比较[J].中华医院管理杂志.2003，（09）：62—65.

[2]胡德红，陈帝清，黄丽娟，等.广州市某三甲医院住院患者卫生系统反应性与满意度的研究[J].中国医药报.2013，（04）：122—124.

[3]李霞.艾滋病综合防治绩效评价中防治效果、满意度和反应性评价指标研究[D].安徽医科大学，2008.