不同剂量重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察*

李 丹，王建军，马 静，姜方超，王 华，李晓鹏

河南大学第一附属医院，河南 开封 475000

脑梗死为临床常见病，是由各种因素导致脑部血液供给不足引起的脑部病变，具有较高的致死率和致残率，若患者能在4.5 h内获得静脉溶栓药物治疗，或在4.5～24 h内获得动脉溶栓或机械取栓等治疗，可在脑细胞未完全梗死前解除栓塞，恢复脑部血供和氧供，从而恢复全部或部分功能［1］。目前，临床首选治疗方案为静脉溶栓，而重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是首选溶栓药物［2］。但临床对于救治急性脑梗死患者的rt-PA剂量存在争议，基于此，本研究通过探讨不同剂量rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效，旨在为临床治疗急性脑梗死静脉溶栓的剂量选择提供可靠依据。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将河南大学第一附属医院于2016年1月—2019年1月间收治的急性脑梗死患者130例临床资料进行回顾性分析，根据溶栓剂量的不同分为小剂量组和大剂量组，每组各65例。小剂量组，男36例，女29例；年龄42～72岁，平均年龄（58.89±6.24）岁；完全性前循环梗死7例，部分前循环梗死29例，后循环梗死13例，腔隙性梗死16例；合并高血压28例、糖尿病16例、冠心病13例，心房纤颤史8例。大剂量组，男35例，女30例；年龄43～71岁，平均年龄（59.46±6.18）岁；完全性前循环梗死6例，部分前循环梗死30例，后循环梗死12例，腔隙性梗死17例；合并高血压30例、糖尿病15例、冠心病12例，心房纤颤史8例。对比两组基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中相关诊断标准者；发病至就诊时间3～4.5 h者；临床资料完整者。（2）排除标准：头颅CT显示脑出血、颅内动脉瘤、颅内肿瘤、动静脉畸形者；全身活动性出血者；近期接受肝素或抗凝剂者；存在严重心、肝、肾功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：所有患者入院后均给予吸氧通气、降压、降糖、抗感染等基础对症治疗。小剂量组给予rt-PA（德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，注册证号S20160055，规格：50mg/支），0.6mg/kg，最大剂量不得超过50 mg，溶于100 m l生理盐水中，10 min内静推10 m l，剩余以90 m l/h静脉泵注，结束后用生理盐水冲管。大剂量组给予rt-PA 0.9 mg/kg，最大剂量不得超过90 mg，使用方法同小剂量组相同。

1.3.2 溶栓监测：溶栓开始后，监测患者血压，1次/15 min，溶栓2～8 h期间，1次/30min，随后1次/h，直至24 h后。溶栓后24 h内不得使用抗凝、抗血小板、降纤等药物。若患者出现不良反应，如头痛、恶心、呕吐、急性血压升高，立即停用rt-PA，复查头颅CT，24 h复查头颅CT，确认无出血予改善脑循环、抗血小板、降脂等对症处理。

1.4 观察指标

对比两组临床疗效、神经功能以及用药不良反应情况。（1）疗效标准［3］：根据溶栓24 h后的临床症状及复查头颅CT结果评估患者临床疗效，显效：溶栓治疗24 h内，病情明显改善，头颅CT显示无脑出血及梗死灶；有效：溶栓治疗24 h内，临床症状有所改善，头颅CT显示存在较小低密度灶；无效：溶栓治疗24 h内临床症状无变化，头颅CT显示有明显低密度灶。总有效为显效、有效之和。（2）神经功能：应用美国国立医院卒中量表（NIHSS）［4］对患者治疗前、治疗后7 d、30 d的神经功能进行评分，总分42分，0～1分：神经功能正常或近乎正常；1～4分：轻度卒中；5～15分：中度卒中；15～20分：中-重度卒中；≥21分：重度卒中。（3）治疗期间记录两组药物不良反应，如颅内出血、鼻出血、消化道出血、脑水肿等。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s)表示，组间经独立样本t检验，组内经配对样本t检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组溶栓治疗后24 h，小剂量组临床疗效略优于大剂量组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组疗效对比 例（%）

2.2 两组神经功能比较

治疗前，两组NIHSS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组NIHSS评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；小剂量组NIHSS评分略高于大剂量组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组NIHSS评分对比（±s) 分

表2 两组NIHSS评分对比（±s) 分

组别小剂量组(n=65)大剂量组(n=65)tP治疗前17.43±3.78 17.16±3.92 0.400 0.690治疗后7 d 12.06±2.48 11.43±2.63 1.338 0.183治疗后30 d 6.71±1.65 6.16±1.83 1.800 0.074

2.3 两组用药不良反应比较

小剂量组用药期间出现1例消化道出血，1例脑水肿，总发生率为3.08%；大剂量组出现1例颅内出血、3例鼻出血、2例消化道出血、2例脑水肿，总发生率为12.31%。两组用药不良反应发生率对比，差异有统计学意义（χ2=3.900，P=0.048＜0.05）。

3 讨论

溶栓是急性脑梗死的标准治疗方案，研究显示，早期溶栓可及时恢复梗死区域的脑血流，挽救缺血半暗带处的可逆性缺血脑细胞，从而减轻神经缺损，缩小梗死面积［5］；且静脉溶栓治疗在患者发病3 h内应用效果最为明显；而将其时间窗扩大至3～4.5 h，静脉溶栓仍可以取得较好疗效，为更多的急性脑梗死患者提供救治机会［6］。Rt-PA是选择性纤溶药物，通过促进局部血液中纤溶酶原的快速转化，达到快速溶栓的作用。据相关资料显示，rt-PA的完全再通率高达52%，部分再通率高达92%，因此临床将rt-PA作为溶栓的首选药物［7］。瞿梦媛等［8］研究发现，大剂量rt-PA对于大动脉近端血栓效果较好，小剂量的rt-PA对于动脉远端的血小板血栓、小深穿支栓塞的腔隙性梗死的安全性以及效果更好，证实小剂量rt-PA同样可以治疗急性脑梗死。本研究发现，小剂量组临床有效率略高于大剂量组，证实小剂量rt-PA可提高治疗有效率，具有重要临床研究价值。另外，小剂量组的NIHSS评分略高于大剂量组，可能是由于rt-PA的药动学显示，小剂量rt-PA溶栓作用较为局限，全身性溶栓作用不明显，且小剂量rt-PA作用于梗死部位的溶栓速率相对于大剂量rt-PA慢，因此小剂量组患者NIHSS稍高；但小剂量组不良反应发生率低于大剂量组，表明小剂量rt-PA静脉溶栓引发脑出血、消化道出血等不良反应的风险更低。徐娟等［9］研究发现，急性脑梗死采用大剂量rt-PA或小剂量rt-PA其溶栓疗效并无明显差异，但运用小剂量rt-PA静脉溶栓在改善患者神经缺损、生活质量，降低药物不良反应等方面效果更好，且安全性更高。

综上所述，急性脑梗死患者采用rt-PA静脉溶栓治疗效果显著，可有效改善缺血性脑损害，且运用小剂量溶栓可有效提高治疗有效率，安全性高。