“输合配穴”针刺法对痉挛型脑性瘫痪患儿运动功能及肌张力的影响

贾广良，王雪峰

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限证候群，这种证候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1-2]。本病是儿科的疑难病症，同时又是儿童致残的主要疾病之一[3]，目前尚无特效的药物与根治方法。综观国内外文献及临床报道，目前对脑瘫的治疗都是采用综合性的康复功能训练为主，国内则主要以中西医结合康复治疗为主[4]，和(或)配合药物治疗为辅。在长期的临床治疗中，王雪峰教授根据脑瘫患儿的症状表现，应用中医四诊并结合经络腧穴理论，在常规针刺的基础上，加用“输合配穴”针刺法来治疗脑瘫患儿四肢肘膝关节以下的异常姿势，进而改善运动功能及肌张力，经临床验证[5]，疗效确切且取穴精少，可有效缩短疗程，值得临床的推广和应用。本文就“输合配穴”针刺法配合康复功能训练对痉挛型脑瘫患儿的运动功能及肌张力的影响进行临床疗效分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年7月至2019年12月在辽宁中医药大学附属医院儿童康复中心长期坚持门诊或住院康复治疗的痉挛型脑瘫患儿104例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各52例。观察组中男30例，女22例；年龄12～60个月，平均年龄(32.5±17.7)个月；四肢瘫12例，双瘫26例，偏瘫14例。对照组中男24例，女28例；年龄12～62个月，平均年龄(33.3±18.4)个月；四肢瘫15例，双瘫28例，偏瘫9例。两组患儿在性别、年龄、偏瘫部位方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南》中的诊断标准[6]。

1.3 纳入标准 (1)符合痉挛型脑瘫的诊断标准；(2)年龄1～6岁；(3)康复治疗时间满3个月，若超过3个月者，只取前3个月结果；(4)患儿法定监护人对研究内容知情，已签署知情同意书，且获医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准 (1)严重的先天性心肺疾病、频繁发作的癫痫、并发智力障碍等；(2)6个月内或正在进行抗痉挛药物治疗者；(3)依从性差，无法配合完成治疗或治疗疗程不足3个月者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用中西医结合的综合康复功能训练为主。(1)运动疗法，包括Vojta诱导疗法、Bobath抑制与促通手法等，目的以促进粗大运动功能发育，纠正异常运动模式，促进或形成正常模式为主，每次30 min，每日1～2次；(2)作业疗法：手功能训练为主，目的以改善肢体功能障碍和提高日常生活能力为主，每次30 min，每日1～2次；(3)言语训练，包括认知觉训练及语言的促通和矫正为主，每次30 min，每日1次；(4)推拿、理疗、药浴等，每日1次；(5)常规针刺选穴：环跳、风市、伏兔、丰隆、阳陵泉、足三里、太冲、解溪、昆仑等，手法主要以平补平泻为主，不留针，每日1次。

1.5.2 观察组 基础治疗与对照组相同，将对照组的常规针刺改为“输合配穴”针刺。“输合配穴”针刺选穴：足临泣、阳陵泉、束骨、委中、陷谷、足三里；手法：输穴应用徐疾补泻和捻转补泻中的泻法；合穴应用徐疾补泻和捻转补泻中的补法。太冲、曲泉、太白、阴陵泉、太溪、阴谷，手法：输穴应用徐疾补泻和捻转补泻中的补法；合穴应用徐疾补泻和捻转补泻中的泻法，不留针，每日1次。

1.5.3 疗程 所有康复项目均为每周6 d，两组患儿均治疗3个月为1个疗程。

1.6 观察指标 治疗前、治疗1个月、2个月、3个月时分别测定两组患儿的运动功能及肌张力。目前国际国内通用的评定运动功能的指标主要包括粗大运动功能和精细运动功能。采用粗大运动功能评估量表(gross motor function measure-88，GMFM-88)对粗大运动进行评价[7]，GMFM-88量表共包含5个功能区共计88个项目，采用0～3分四级计分法，GMFM-88分值越高，提示粗大运动能力越好；采用精细运动功能评估量表[8](fine motor function measure，FMFM)对精细运动进行评价，FMFM总共61项，包括视觉运动、抓握能力等，每项从不能到能完成部分计0～3分，FM分值越高，提示精细运动能力越好；使用改良Ashworth痉挛评定量表[9]评定肌张力情况，无肌张力增加为0级；被动屈伸受累部分时，关节活动度之末出现突然的卡住，随后出现或释放最小的肌力为Ⅰ级；被动屈伸时，于关节活动度的后50%范围内出现突然卡住，继续进行关节活动度检查，始终有小阻力为Ⅰ+级；阻力在通过关节活动度的大部分时均明显增加，但仍能较轻易的移动受累部分为Ⅱ级；关节活动度检查有困难，肌张力严重增高为Ⅲ级；受累部分表现出僵直，无法活动为Ⅳ级。肌张力评分按表中0～Ⅳ级共6个等级，分别给予0、1、2、3、4、5的分值，在不同时间节点进行测评，最后做分值的统计分析，分值越低，提示肌张力越小。

2 结果

2.1 两组治疗前后运动功能及肌张力评分对比 见表1。

表1 两组治疗前后运动功能及肌张力评分对比分)

注：与治疗前比较，at=20.583，22.419，11.922，12.313，11.647，14.495，P<0.05。

表1结果表明，两组干预前GMFM-88、FMFM以及改良Ashworth评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后两组GMFM-88、FMFM评分高于治疗前，改良Ashworth评分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。两组经3个月治疗后，GMFM-88、FMFM及改良Ashworth评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 治疗1个月、2个月时两组患儿观察指标的比较 两组干预1个月、2个月时观察组患儿GMFM-88评分、FMFM评分均高于对照组，改良Ashworth评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗1个月、2个月时两组患儿观察指标比较分)

注：与对照组比较，at=3.245，3.170，2.104，2.427，3.317，2.638，P<0.05。

3 讨论

脑瘫是由不同原因导致的不同种类和严重程度多样化的证候群，其主要临床表现是持续存在的运动和姿势发育障碍及活动受限[10]。脑瘫的功能障碍是长期或终身存在的，若不合理诊治及干预，可严重影响患儿的身心健康、生活质量，给家庭及社会都会造成极大的负担，也是人类尚未攻破的医学难题之一，但脑瘫是可防、可治及可康复的，只要适时、适当的给予合理的干预，其症状能得到较为明显的改善,尤其是中西医结合进行综合康复功能训练，可明显提高康复疗效，改善患儿的生活质量，并加快其回归社会的进程[11]。脑瘫的表现多样，是一组综合征，其中尤以痉挛型最常见，约占总数的60%～70%[12]。王雪峰教授根据痉挛型脑瘫的证候表现，认为其属于中医五迟五软五硬范畴，证属肝强脾弱证[5]，治疗上结合经络输穴理论，提出应用“输合配穴”针刺法从针灸角度对肝强脾弱之证候进行治疗，以达到抑木扶土之效。传统医学理论认为，肝五行属木，主疏泄，主藏血，在体合筋；脾五行属土，主运化水谷精微，在体合肉。肝木亢盛，肝血亏虚不能濡养筋脉，筋脉失养，则会出现关节强直拘挛，肢体强硬失用，烦躁易怒等症状；脾失运化，气血化生不足，则血虚不能荣养筋脉肌肉，筋肉失濡，则会出现肌肉瘦削无力、食纳较差等症状。经络理论认为阳经五输穴中的输穴属木，合穴属土，木应肝，土应脾，同时“输”穴为经气渐盛，由此注彼的部位；“合”穴为经气汇集并深入合于脏腑的部位。针刺“输”“合”穴，通过输合相配、泻输补合，以调节经络气血，调整脏腑功能，从针灸的角度起到疏肝健脾之功效。而阴经五输穴中的输穴属土，合穴属水，水为木母，通过补输泻合，亦有抑木扶土之效，这是王雪峰教授对输合配穴的一种理论延展应用。

我们临床观察到，患儿在康复初期进步很快，疗效提升的也快，但是随着康复治疗的进行，患儿的康复进程会有所减慢，疗效提升的也较慢，甚至会出现平台期，在平台期患儿的进步是缓慢的，不明显的，因此我们对患儿的康复要重视其疗程以及个体化差异。本研究结果显示，1个疗程(3个月)的治疗后，与治疗前比较，两组的GMFM-88、FMFM评分均高于对照组，改良Ashworth评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示两组方案对脑瘫的治疗都是有效的，也验证了针灸疗法对脑瘫患儿的治疗总体上是有效的；在不同的时间节点，即在1个月和2个月时，应用“输合配穴”针刺法的观察组其运动功能及肌张力的变化均优于优于普通针刺的对照组，组间比较有显著差异(P<0.05)，说明“输合配穴”针刺法相较于普通针刺，能够更快起效，且疗效更好；但是随着治疗的进行，在3个月时，组间比较无显著差异(P>0.05)，说明随着治疗的深入，普通针刺也可以达到较好的治疗效果，也间接验证了针灸对脑瘫患儿的治疗总体上是有效的，这也与我们临床康复治疗的实际相印证，即康复进入一个平台期，此期康复效果较慢或者说不会有较大的提高。因此我们在临床康复中也会根据患儿的具体情况，建议家长做适当的休疗，当然休疗不代表放任不管，仍然会指导家长做好家庭康复，毕竟脑瘫的康复治疗是长期的甚至是终生的。

本研究主要从临床疗效角度进行验证，相较与普通针刺，“输合配穴”针刺法取穴相对较少，见效更快，效果更好，有利于缩短康复疗程，减轻家庭及社会的负担,在临床康复中上值得推广应用。针刺机制可能是刺激肌肉本体感受器，通过传导进入大脑中枢，在脑内调控多个功能核团、脑区及网络，特别是内环境稳定密切相关的自主神经中枢，再由大脑通过神经、内分泌、免疫等调控系统调节全身各器官功能状态[13]，进而调节肌张力以改善运动障碍及运动模式，但具体神经及解剖学机理有待于进一步深入研究。