成人重症患者血糖管理相关临床实践指南的质量评价

吴静，姚惠萍，何巧，蒋美娜，郎毅平，刘仁洋

（浙江省人民医院 杭州医学院附属人民医院a.重症监护室；b.康复科，浙江 杭州310014）

危重症患者由于基础疾病、应激、药物、创伤、营养支持特殊性、持续卧床、胰岛功能障碍等，常出现血糖异常，如高血糖、低血糖和血糖变异增加[1-3]。 国内外均有对重症患者血糖相关的研究， 国外1 项研究表明，4 462 例重症患者高血糖（血糖≥10 mmol/L）的发生率高达32.82%[4]。 血糖异常对重症患者危害极大。 研究显示，严重高血糖、轻度低血糖和明显血糖变异可增加重症患者的死亡率[5-7]，高血糖是ICU获得性衰竭的独立危险因素[8]；血糖变异大的患者，炎症反应重[9]；血糖变异小可缩短患者术后ICU 滞留时间[10]。 近年来各国连续发布包含成人重症患者血糖管理内容的临床实践指南， 以期为管理成人重症患者血糖提供参考。美国医学研究所于1990 年将临床实践指南定义为基于特殊临床情景， 由相关领域专家制定的系统的、科学的指导建议，它可以协助医务人员或患者进行临床决策[11]。目前，全球已有包含成人重症患者血糖管理内容的临床实践指南，但并不清楚其质量高低，相对于低质量指南，高质量指南可避免错误地指导临床实践[12]。 本研究基于指南研究与评估工具Ⅱ（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation,AGREE Ⅱ） 对目前发布的包含成人重症患者血糖管理临床实践指南的质量进行综合评价[13]，为临床开展基于循证的成人重症患者血糖管理提供借鉴。

1 方法

1.1 检索策略 系统检索国内外内分泌代谢专业学会网站、糖尿病专业学会网站、重症医学专业学会网站、 指南网站、 部分数据库和资源， 检索期限：2014—2019 年。 专业协会网站包括：欧洲临床营养和代谢学会 （European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）、 美国临床内分泌医师学会（American Association of Clinical Endocrinologists,AACE）、美国糖尿病协会（American Diabetes Association,ADA）、加拿大糖尿病协会（Canadian Diabetes Association，CDA）、美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）、 欧洲重症监护医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）、中华医学会内分泌病学分会（Chinese Society of Endocrinology，CSE）、 中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）、中华医学会重症医学分会 （Chinese society of Critical Care Medicine，CSCCM）。 临床实践指南网站包括：国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、苏格兰校际指南网 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美国国立指南库 （National Guideline Clearinghouse，NGC）、新西兰指南组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、 加拿大安大略省注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、澳大利亚国家卫生医学研究理事会（Australian Government National Health and Medical Research Council，NHMRC）、澳大利亚皇家全科医师学院 （Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）、 英国医学杂志最佳临床实践 （British Medical Journal Best Practice，BMJ Best Practice）；临床顾问（UpToDate）、JBI 循证实践资源库 （Joanna Briggs Institute EBP Database，JBI EBP Database）。其他资源包括：中华人民共和国国家卫生健康委员会网站、中华医学会、中国医脉通、丁香园、万方数据库、中国知网、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、Embase。 中文数据库和相关网站以“糖尿病/血糖/胰岛素/危重/重症/指南”作为检索词进行高级检索。英文数据库分别以“diabetes/diabetic/glycemic/blood glucose/hyperglycemia/blood sugar 或 insulin infusion/intensive insulin therapy/intensive glucose therapy”和“ICU/critical illness/critically ill/intensive care unit”和“guideline /guidance/standard/consensus”作为检索词进行检索；英文临床实践指南网站和专业学会网站在相关链接下的“guideline”分别进行检索。

1.2 指南筛选 2 名研究者根据纳入排除标准对文献分别进行筛选并交叉核对，如有分歧，由另1 名研究者评判。 首先阅读检索文献的题录信息进行初步筛选，剔除重复、不相关、非中文或英文、非指南、2014 年之前的文献；之后，通过对上一步筛选的文献来仔细全文阅读确定最终纳入的指南。 指南的纳入标准： （1）包含关于成人重症患者血糖管理的内容；（2）语言为中文或英文；（3）最新版本；（4）信息齐全，包括指南名称、发布机构、发布年份、具体内容等；（5）属循证指南，表明证据质量分级和推荐强度。指南的排除标准：（1）准则性文献；（2）指南的翻译、解读或评价版。

1.3 指南质量评价 以AGREE Ⅱ为评价工具对指南的6 个领域质量进行评估[13]，包括范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性以及独立性，另外还有1 项整体评价，AGREE Ⅱ共有23 个条目。 每个条目评分最低为1 分，最高为7 分，分别代表“非常不同意”到“非常同意”。 将指南推荐级别分3 个等级：A 级为强烈推荐，B 级为推荐，C 级为不推荐。 本研究由3名研究者独立对指南进行初步评价，研究者均接受过最佳实践组织对AGREE Ⅱ应用的培训。 如意见不一致，则通过3 名专家讨论进行判定。 评价小组成员由3 名评价员、1 名循证领域教授、1 名糖尿病领域副教授和1 名重症医学领域教授组成。对指南质量初步赋分后，对分数相差大的领域进行第2 次讨论，避免因指南信息了解不全而误评；在充分了解指南信息的前提下，评价员分别对指南赋分进行再次确认。

1.4 资料提取 2 名研究者独立进行资料提取并交叉核对。指南提取的内容包括：指南名称、发布机构、发布年份、参考文献数量和主题。

1.5 统计学方法 采用组内相关系数（ICC）[14]对3名研究者的评价结果进行一致性检验，ICC 范围为0～1，当ICC＜0.4 时，表明一致性较差；当ICC 为0.40～0.75 时，表明一致性一般；当ICC＞0.75 时，则表明一致性较高。

2 结果

2.1 指南筛选结果 前期检索出2 105 篇文献，最后筛选出6 部临床实践指南[15-20]，筛选流程如图1 所示。

图1 指南筛选流程及结果

2.2 指南的基本情况 纳入的6 部指南来4 部为英文指南，2 部为中文指南，均经专业组织制定并发布，纳入指南的基本情况表2。

2.3 AGREE Ⅱ评价结果

2.3.1 指南各领域及总体得分情况见表3

表2 纳入指南的基本情况

表3 纳入指南的AGREE Ⅱ评价结果

2.3.1.1 范围和目的 6 部指南该领域得分中位数和全距分别为94.44%和5.59%； 且得分一致性都比较高，均清楚概述了指南的目的、医疗问题、适用人群。

2.3.1.2 参与人员 标准化得分的中位数为89.82%，全距为22.22%，6 部指南在该领域得分差异较大。 6部指南均提及专业组织和人员， 在目标人群的观点和意愿这个问题上，仅有4 部指南得分>5 分[15-18]。

2.3.1.3 严谨性 该领域评价指南是否系统检索证据、证据的优缺点等8 个方面的质量。标准化得分的中位数为89.93%，全距为24.31%。 其中1 部指南在8 个方面平均分>6[16]，标准化得分为96.53%，表明该指南制定较严谨，1 部指南未提及证据检索是否使用系统方法[19]，2 部指南未提及指南更新步骤[19-20]。

2.3.1.4 清晰性 该领域评价指南3 个方面的清晰度，推荐建议呈现、临床问题的差异和科学的推荐建议容易识别。这些指南在上述各项的得分均很高，标准化得分中位数为89.82%，全距为12.96%。 指南推荐建议均明确列出了不同临床情景下血糖管理需要考虑的因素。6 部指南均对推荐建议进行汇总，并且使重要的推荐建议容易识别，如使字体加粗、使用彩色字体和将推荐建议放入图框中等。

2.3.1.5 应用性 该领域评价指南4 个方面的应用性质量，比如指南应用时的促进障碍因素、可能需要的工具。 该领域标准化得分中位数为79.87%，全距为27.78%， 体现出指南在应用性领域的得分差异性。 2 部指南均未提及应用过程中的促进和障碍因素[19-20]，1 部指南在该领域得分较高[15]，不仅清晰地给出推荐建议， 而且还给出了指南应用过程中可参考的APP、资源链接，使指南便于推广应用。

2.3.1.6 独立性 该领域评价包括指南开发过程中是否依赖资助组织的观点和小组成员的利益冲突。标准化得分中位数为95.83%，全距为8.33%。表明独立性高， 资助单位的观点影响指南内容得可能性较小，小组成员之间存在利益冲突的可能性也较小。

2.3.1.7 指南的总体质量 6 部指南在不同领域的标准化得分的均数全部高于70%， 最高分为独立性领域（95.83%），最低分为应用性领域（77.32%）。 6 部指南标准化得分均分差异较大，最高为94.37%，最低为81.17%；总体评分均数最高为6.72 分，最低为5.70分。 总体质量较好，6 部指南的质量均被评为A 级。

2.3.2 ICC 一致性检验结果 3 名研究者对指南评价的ICC 一致性检验结果，见表4。

表4 纳入指南的ICC 一致性检验结果

2.4 指南推荐内容对比 4 部指南均建议重症患者血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L[15-16，18-19]；2 部指南建议重症脓毒症患者血糖控制目标≤10 mmol/L（高级质量证据，强推荐）。 1 部指南建议血糖监测途径优先选择中心静脉血或动脉血[16]，1 部指南建议选择动脉血（低级质量证据，弱推荐）[17]。 1 部指南建议血糖监测频次为入ICU 后每4 h 1 次，连续监测2 d[16]；2 部指南均建议入ICU 后起始1 次/1～2 h， 至血糖或胰岛素用量稳定后可每4 h 监测1 次[17，20]。在血糖管理方面，1 部指南建议采用规范化血糖管理方案，不推荐采用强化胰岛素治疗[20]；2 部指南建议当血糖＞10 mmol/L 时，采用静脉注射胰岛素控制血糖 （强推荐）[16-17]；1 部指南建议胰岛素起始剂量为0.1 U/（kg·h）[19]；1 部指南建议使用微量泵持续静脉注射胰岛素并根据具体情况动态调节剂量[15]。

3 讨论

3.1 成人重症患者血糖管理临床实践指南质量总体较高 由标准化得分均数及总体评分均数可见总体质量得分较高，评价一致性较高，最高的为来自美国糖尿病协会发布指南[15]，其次为来自欧洲临床营养和代谢学会发布指南[16]，总体质量最低的为来自中华医学会糖尿病学分会发布指南[19]。 在指南的各领域质量中，范围和目的以及独立性领域质量得分均较高，其次为清晰性领域；应用性领域得分最低，参与人员领域得分较低。 可以看出各指南均明确描述总目的和范围，并且指南的制定及内容呈现独立于赞助单位，指南的制定者不存在利益冲突。 各指南推荐建议明确，如血糖控制目标给出具体范围（7.8～10.0 mol/L）[15-16，18-19]。 在应用性领域质量评分大部分较低，且差异较大，其中美国糖尿病协会制定的指南提供应用过程中的可利用的APP 和资源链接[15]，有利于指南推广；大部分指南未提及应用过程中的促进因素和阻碍因素，可能与指南实施情景差异性较大有关，难以给出全面的考虑。 此外，在参与人员领域，美国糖尿病协会制定的指南表明制定过程中参考患者的意愿[15]，而中华医学会糖尿病学分会制定的指南只在推荐建议中提及参考患者意愿[19]，中华医学会重症医学分会制定的指南始终未提及是否参考患者意愿[20]。 建议今后的指南将质量评价的各领域尽可能呈现地完整、清晰，医护人员应在全面掌握指南信息的情况下，对指南进行评价和应用。 各指南在推荐建议呈现方式上略有差别，如美国糖尿病协会和中华医学会糖尿病学分会将指南推荐建议呈现在图框中[15，19]，其余4 部指南通过改变字体颜色和粗细程度呈现推荐建议[16-18，20]，相对而言，呈现在图框中和不同字体颜色的推荐建议更容易识别。

3.2 成人重症患者血糖管理临床实践指南推荐建议呈现有待于进一步完善 6 部指南在推荐建议呈现内容上有所不同，欧洲临床营养和代谢学会[16]和欧洲重症监护医学会[17]发布的指南提供重症患者血糖控制目标、监测途径、监测频次、血糖管理方案相关的推荐建议，内容较全面，医护人员可参考这2 部指南指导临床实践。 而美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会发布的指南仅提供了血糖控制目标推荐建议[4]，内容较少。 总的来说，6 部指南均有的推荐建议内容大体一致，如血糖控制目标＜10 mmol/L，治疗方案为胰岛素注射；但在推荐强度上有所差别，如欧洲临床营养和代谢学会 制定的指南对于血糖监测频率“入ICU 前2 d，每4 h 1 次”为强推荐[16]，而中华医学会重症医学分会制定的指南对于血糖监测频率“每1～2 h 1 次，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4 h 监测1 次”无推荐强度[20]，可能的原因为欧洲临床营养和代谢学会 制定的指南目标人群为重症患者， 中华医学会重症医学分会制定的指南目标人群为严重脓毒症患者，前者人群范围更广。

3.3 我国成人重症患者血糖管理临床实践指南推荐内容较少，需将国外高质量指南本土化后应用于我国临床实践 来自中国的2 部指南对于成人重症患者血糖管理临床实践指南推荐内容较少。 中华医学会糖尿病学分会发布的指南推荐建议仅包括血糖控制目标和管理方案[19]，缺少血糖监测途径和监测频次方面的推荐建议， 并且证据质量和推荐强度有待明确， 与国外指南推荐建议内容与应用存在一定差距， 有必要参考国外高质量指南并将其本土化后应用于我国临床实践[21]。 对于血糖控制目标和管理，国内外指南推荐建议比较一致， 控制目标均为低于10 mmol/L，当血糖＞10 mmol/L 时，需考虑通过胰岛素进行管理。但血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖变异，因此，临床上除了依据指南关注高血糖外，还需关注低血糖和血糖波动异常的情况。 血糖监测频率方面，国内2 部指南无相关推荐建议，国外2 部指南意见不一。 护理工作中重症患者血糖监测可通过毛细血管、静脉血和动脉血经快速血糖监测仪、血气分析仪和中心实验室分析仪进行，3 者在对测量结果影响、工作量和操作便捷程度上各有优缺点，临床实践应综合考虑， 针对不同患者， 选择最优监测途径。 除此之外，国内仅1 部指南提及血糖监测频率，因此临床实践仍需参考国外指南。基于循证理念，临床决策需要综合考虑证据、 环境及患者需求3 方面因素。 因此，在借鉴国外指南时，首先应确保其高质量；其次需要基于成人重症患者的特殊性，将国外指南本土化，使其适合我国临床情景；最后还应结合患者或家属的需求及价值观。

4 结论

本研究共纳入6 部成人重症患者血糖管理临床实践指南，总体质量较高，推荐建议包括血糖控制目标、监测途径、监测频次、血糖管理方案，指南评价内部一致性较高。 本研究根据各领域标准化得分评价纳入指南的质量，而未考虑各领域权重[22-23]，今后在对指南进行评价时，可根据具体情况，适当考虑各领域权重，更客观地进行评价。目前我国成人重症患者血糖管理临床实践指南推荐建议较少， 可结合国内重症医疗及护理发展现状和重症患者管理现状，参考国外高质量指南， 制订适用于国内成人重症患者血糖管理的科学、系统、有效、可行的实践方案，从而利于改善成人重症患者血糖管理水平。