再论慢加急性肝衰竭新的临床分型及临床意义

陈 煜

在《中华肝脏病杂志》2020年第四期的肝衰竭重点专刊上，首都医科大学附属北京佑安医院、天津市第三中心医院、全国疑难及重症肝病攻关协作组(CNSLD)提出了慢加急性肝衰竭新的临床分型，即基于临床转归的动态分型新标准[1]，基于预后、时间发展轴、动态指标的具体量化标准来进行分型，将慢加急性肝衰竭分为A型：快速进展型、B型：快速恢复型、C型：缓慢进展型、D型：缓慢恢复型、E型：缓慢持续型五种类型。其中以前4种类型为主，E型患者占比数量较少。具体分型标准见表1。

表1 慢加急性肝衰竭临床分型

该分型标准的创新点在于：1，将预后转归纳入分型；2，考虑到病情发展的快慢及其与预后的关系，以4周和12周为时间节点来进行分类；3，将胆红素和凝血功能指标的动态变化进行量化，涵盖了慢加急性肝衰竭的所有人群，并进行区别分类，以利于临床特征的比较和诊治策略的判定。

该临床分型的临床价值和意义在于：1，用临床关键的常用指标，进行量化，简便易行，避免了繁琐的公式计算，实用性强；2，有利于对肝衰竭患者预后的判断和决定是否行肝移植的决策。评估肝衰竭患者的预后对决定是否行肝移植十分重要。不管是对一个可能恢复并生存的患者进行了肝移植，还是对一个预后非常差的患者错失了肝移植的机会，对患者而言都是非常不幸的。现在，没有一个理想的预后评分系统能够精确地反映预后。建立更加准确的判断预后标准的最终目标是在拯救生命、挽救自身肝脏和节省医疗资源等方面带来益处[2]。新的临床分型有助于区分不同的肝衰竭患者，不仅可以区分出不良预后患者肝移植的紧迫性，以利于合理的肝移植供肝资源的分配，还可以区分生存患者恢复时间的长短，更好地制定分级诊疗策略和院外随访计划。A型：病情进展快，应紧急或优先考虑肝移植；B型：不需要肝移植；C型：可进入肝移植队列，等待或择期肝移植；D型：应加强内科、人工肝和营养支持治疗，促进肝脏再生，避免急于行肝移植，避免一个可能恢复的肝衰竭患者“被肝移植”，使患者有一个更好的生活质量，减少花费，节省肝源给其他最迫切需要的患者；E型：肝脏恢复时间较长，在控制临床症状和并发症后，即使肝功能指标未达到恢复标准，但在做好宣教后，该型患者可以转社区医院或者居家休养，定期复查、随诊，不必持续住院治疗，减少卫生经济负担，合理分配医疗资源；3，用于人工肝治疗次数、效果的预后和判断。人工肝治疗应从患者基线血清胆红素水平、凝血功能、血浆的可及性、有无水电解质和酸碱平衡紊乱、有无脑水肿、有无肝肾综合征、血流动力学是否稳定、感染控制与否和患者的支付能力等方面进行全面的综合考虑，权衡利弊，选择合适的治疗方法。同时，不同的临床分型患者对人工肝治疗的次数和反应有所不同。A型病情进展快，人工肝治疗的效果可能较差或者没有人工肝干预的时机；B型可能不需要进行人工肝治疗或较少次数的人工肝治疗即可恢复；C型依赖人工肝治疗的次数较多，但效果可能不理想，应争取多做，以延长生存时间，使其成功过渡到肝移植；D型对人工肝治疗效果好，治疗次数不等，部分患者可能需要较多的治疗次数；E型接受人工肝治疗有可能会加快病情恢复，但效果不肯定，应根据患者的自身条件选择人工肝治疗的次数；4，可对各临床分型的临床特征进行分析比较。我们分析了影响患者转归分型的因素，积极寻找影响病情进展的因素，完善各分型的临床特征，结果发现各分型之间基础疾病的严重程度、并发真菌感染、消化道出血、肝性脑病、急性肾损伤存在显著差异[1]。A型，70%以上发生在以肝硬化为基础的肝病患者，并发症较多，并发感染较重，尤其是真菌感染，且对抗感染治疗的效果差，往往进展至多脏器损伤；B型，约一半患者无肝硬化基础，并发症较少，且以年轻患者为主，合并其他慢性病，如高血压和糖尿病的比例较低；C型，同样多以肝硬化基础肝病为主，并发症多，与A型相比，并发真菌感染、高血压、糖尿病的比例稍低；D型，部分患者有代偿期肝硬化基础肝病，并发症少或能得到有效控制；E型，以失代偿期肝硬化基础肝病为主，虽同样并发症较多，因患者反复出现失代偿期并发症，病情迁延不愈。目前，各型之间的临床特征还有待进一步分析和验证。

新的肝衰竭临床分型理论的提出将有助于比较各分型患者的临床特征，有利于临床医生合理制定诊疗方案和诊治策略，判断预后，优化医疗资源的合理利用。