多囊卵巢综合征 是怎样影响女性不孕不育的

文·赵家胜（同济大学附属同济医院内分泌科副主任、内分泌科 二病区主任、主任医师）

门诊来了一位35岁的母亲，她结婚10年，有一个5岁的女儿，这几年准备再生一个。可自从产下第一胎之后，其身体就像吹了气球一样开始变圆，而且“大姨妈”老是不准，甚至不来，怀上二宝的心愿久久未能实现。

门诊观察

这位年轻的母亲是属于体胖的那一种，面部和颈、胸部好多痤疮，口唇周围还长了胡须，体毛也比较浓密（与雄激素增多有关）。化验结果显示空腹血糖、血脂均偏高，血清胰岛素水平和睾酮等雄激素水平也明显升高。大家都知道，胰岛素是体内唯一降血糖的激素，该患者胰岛素水平高，按道理讲血糖应该是低的，但她的血糖不仅不低反而偏高，说明患者存在胰岛素抵抗，也就是说她体内的胰岛素降血糖的效率下降了，一直需要分泌更多的胰岛素才能维持血糖正常。另外，盆腔B超还发现“双侧卵巢呈多囊改变”，结合病史考虑她患上了“多囊卵巢综合征”。

怀不上孕是排不了卵

顾名思义，多囊卵巢综合征就是指育龄期妇女卵巢上虽然长了很多个卵泡（每侧至少12个以上），但这些卵泡个子比较小（2～9毫米），一般不超过1厘米，老是长不大，不能发育成熟，没有优势卵泡形成，也就排不了卵，受不了精，故而怀不上孕。

在我们的印象中，以前生个娃就像家常便饭一样容易，如今要个孩子咋就比登天还难呢？众所周知，城市化、工业化促进人类文明进步的同时也带来了环境污染、生活节奏加快、心理压力加大；吸烟、饮酒和咖啡、多食和久坐不动，或者过度节食等不良生活习惯严重影响生殖能力；晚婚晚育和计划生育政策、育孩成本上升等因素使得生育意愿下降。据不完全统计，目前女性不孕不育比例高达30%，令人堪忧。其中，肥胖引起的多囊卵巢综合征和消瘦引起的下丘脑性闭经是造成育龄期妇女不孕不育最常见的两个原因。

激素引起的排卵障碍

造成多囊卵巢综合征，总体来讲有两个原因。一是在遗传背景的基础上由于环境因素的改变（如环境污染、精神压力过大等）导致下丘脑功能紊乱。卵巢的功能是受下丘脑和垂体指挥和调控的，上级的下丘脑功能失调势必引起下级的卵巢功能紊乱和卵泡发育障碍，从而表现为月经失调、不孕不育；第二个原因是生活方式的变化。比如能量摄入过多，超过了人体的需要，多余的能量则以脂肪的形式储存起来，随后体重增加乃至肥胖，肥胖导致胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症，胰岛素能增强卵巢合成雄激素的能力，高雄激素血症进一步加重卵巢功能紊乱，表现为排卵障碍、月经失调和不孕不育，同时雄激素增多还会引起痤疮、多毛等皮肤美观问题。

除此以外，胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症还会引起肥胖、高血压、高血脂、高尿酸等多种代谢紊乱。早期血糖还能维持正常，久而久之，当胰岛β细胞不堪重负，分泌胰岛素的能力下降时，血糖开始升高，糖尿病就发生了。

由此可见，多囊卵巢综合征不仅是皮肤美观问题和生殖问题，同时也是个代谢问题，而且伴随终生。另外，如果长期不来月经，子宫内膜一直处于雌激素刺激作用之下，女性发生子宫内膜癌的风险会显著增加。

治疗多囊卵巢综合征的三个临床关键点

恢复正常月经如果以恢复月经为主，可以采用下列几种方法：

1周期性孕激素治疗。适合有一定水平雌激素者，每个月经周期的第12天开始服用孕激素，共10天。

2低剂量短效口服避孕药-达因35，用法同前。

3雌孕激素周期序贯治疗。比如克龄蒙，前11天每天服用1粒白片（每片含戊酸雌二醇2毫克），后10天每天服用1粒橙红色片（每片含戊酸雌二醇2毫克及醋酸环丙孕酮1毫克）。如果长久不来月经或持续阴道出血，应到妇科就诊，进行子宫内膜超声或活检。

缓解雄激素过多如果治疗仅仅以缓解痤疮、多毛等雄激素过多症状为主，首选炔雌醇环丙孕酮（达因35）。达因35每片含35微克乙炔雌二醇，因此取名为达因35，另外还含有2毫克醋酸环丙孕酮。达因35用法：每日1粒，共服21粒后停药，等待月经来潮，月经干净后开始第二个周期，如此周而复始。达因35能有效减轻多毛症状，还能恢复月经，此外还可以起到避孕和防止子宫内膜癌的作用。它的缺点是对代谢没什么益处，发生血栓的风险会增加。

治疗不孕不育如果以受孕为目的，在改变生活方式和减轻体重、改善代谢的基础上，规律使用促排卵药，首选克氯米芬或来曲唑，次选促性腺激素。如果仍然不能受孕，需要到生殖医学中心进行体外受精→胚胎移植。

多囊卵巢综合征的治疗不仅要关注当下，更要着眼未来。远期目标是纠正肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常等代谢紊乱，以减少心脑血管意外，同时防止子宫内膜癌的发生。每位患者要告知有无吸烟、睡眠呼吸暂停等病史，关注体重指数、腰围、血压，定期监测血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、血脂谱等代谢指标。生活方式改变和服用二甲双胍为基础治疗措施，减轻体重是关键，减少并发症、延年益寿、提高生活质量是最终目标。

治疗多囊卵巢综合征体重管理很重要

多囊卵巢综合征的治疗首先要基于每个人不同的需求。其次，它涉及到皮肤美容、生殖生育、内分泌代谢等诸多方面，因此需要多学科合作。再者，患者的代谢紊乱、心脑血管意外及肿瘤的风险始终存在，因此需要终身随访。

生活方式干预是每位患者都必须坚持的。饮食方面应咨询营养师，超重或肥胖者应限制热量摄入。运动锻炼贵在坚持。要求每天30～45分钟中等强度的有氧运动，每周至少5天。体重减少5%～10%，就能带来明显的益处：雄激素水平下降、月经恢复、受孕率增加、代谢和心血管风险降低。

有效的药物包括：二甲双胍能有效改善胰岛素抵抗和糖代谢，同时能降低雄激素水平、促进排卵和增加受孕机会；脂肪酶抑制剂-奥利司他通过减少肠道脂肪的吸收，达到一定程度的减重作用；新型减肥药胰高糖素样肽受体激动剂-利拉鲁肽能有效减重，同时能降低雄激素、恢复月经。

严重肥胖者，唯一有效又不容易反弹的方法就是减重手术，手术缩小了胃的容积，还改善了胃肠道的微生态和激素的分泌。袖状胃切除是最常用的手术方式，腹腔镜微创操作，损伤小，恢复快，并发症少。