分层加权TOPSIS法在某院沙格列汀合理用药评价中的应用

李燕　沈爱宗　朱鹏里　周婉　方明　倪伟建　魏伟　唐丽琴

中圖分类号 R969.3 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2020）05-0627-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.05.24

摘 要 目的：为科学评价沙格列汀的用药合理性提供方法参考。方法：以沙格列汀的说明书、临床指南、临床路径及相关参考文献为依据，由某院临床内分泌科和药学专家共同商讨制定沙格列汀用药合理性的评价标准，采用层次分析法（AHP）对评价标准的各项指标进行赋权，并通过逼近理想解排序法（TOPSIS法）对该院2018年11月-2019年4月的106份病例资料中沙格列汀的使用情况进行回顾性分析和合理用药评价。结果：共建立了6个一级指标与12个二级指标，指标权重占比较高的前3个指标分别为适应证（权重为0.25）、给药剂量及调整（权重为0.21）、给药频次（权重为0.15）。在106个病例中，合理用药者占比39.6%，基本合理用药者占比51.0%，不合理用药者占比9.4%，且采用加权TOPSIS法所得评价结果与实际情况相符。结论：运用基于AHP加权的TOPSIS法对沙格列汀进行用药合理性评价的方法切实可行。

关键词 沙格列汀;层次分析法;逼近理想解排序法;合理用药评价

Application of Hierarchical Weighted TOPSIS to Evaluate Rational Drug Use of Saxagliptin in a Hospital

LI Yan1，2，SHEN Aizong2，ZHU Pengli2，ZHOU Wan3，FANG Ming2，NI Weijian2，WEI Wei1，TANG Liqin1，2                 （1.Institute of Clinical Pharmacology， Anhui Medical University & Key Lab of Anti-inflammatory and Immune Medicine， Ministry of Education， Hefei 230032， China;2.Dept. of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China & Anhui Provincial Hospital， Hefei 230001， China;3.Dept. of Endocrinology， the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China & Anhui Provincial Hospital， Hefei 230001， China）

ABSTRACT   OBJECTIVE： To provide method reference for scientifically evaluating the rationality of the use of saxagliptin. METHODS： Based on the drug instructions， clinical guidelines， clinical pathways， related references， clinical endocrinology department and pharmaceutical experts of a hospital jointly discussed and formulated the evaluation criteria for the rationality of the use of saxagliptin. AHP method was used to assign weights to various indexes of evaluation criteria; TOPSIS method was used to analyze the use of saxagliptin of 106 cases in the hospital during Nov. 2018-Apr. 2019 retrospectively and evaluate rational drug use. RESULTS： A total of 6 primary indicators and 12 secondary indicators were established. The first three indicators with a relatively high index weight were indications （with a weight of 0.25）， dose and adjustment of administration （with a weight of 0.21） and frequency of administration （with a weight of 0.15）. Among 106 cases， 39.6% of drug use were reasonable， 51.0% were basically reasonable and 9.4% were unreasonable. Evaluation results made by weighted TOPSIS were consistent with the actual situation. CONCLUSIONS： TOPSIS method weighted by AHP is reasonable and feasible for evaluating the rationality of saxagliptin use.

KEYWORDS   Saxagliptin; AHP; TOPSIS method; Rational evaluation of drug use

糖尿病是目前全球共同关注的严重慢性非传染性疾病，有数据显示，2013年我国糖尿病的发病率高达10.4%[1]。糖尿病及其并发症对人体危害巨大，已经成为全球第九大死亡因素[2]。在治疗措施方面，除饮食、运动等必要的生活干预外，往往还需要长期的药物治疗[3]。在降糖药领域中，新引进了二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂，作为其代表药之一的沙格列汀，已经研究证实无论是单用或是与其他降糖药联用，都有良好的血糖控制效果，且不良反应发生率低，因此被广泛用于临床[4-7]。然而沙格列汀相对于传统的降糖药价格较昂贵，经济学效益还没有确凿的证据证实，临床上也没有完善的合理用药评价标准。在药物评价方法上，通常是通过药物利用评估（Drug use evaluation，DUE）的方法建立评价标准，从而对药物进行评价。但该法的不足之处在于仅能对评价对象的单一指标作出评价，无法对评价对象的整体合理性作出判断，即无法直接判定某药使用是否合理、基本合理或不合理。

逼近理想解排序法（TOPSIS）作为一种新型的合理用药评价方法，不仅可以建立评价标准，还可以对评价对象的整体合理性作出评价。该法由于没有对评价标准各指标进行赋权，等同于各指标的权重是相同的，不符合实际情况，仍有一定的不足之处;层次分析法（Analytic hierarchy process，AHP）可以对评价指标进行赋权，与TOPSIS法结合使用，可以减少人为赋权的随意性，使评价结果有更高的可信度[8-10]。因此本研究采用经过AHP加权的TOPSIS法作为沙格列汀的评价方法：首先，通过筛选评价指标建立沙格列汀的评价标准，按照AHP法对各评价指标进行赋权;然后，对收集的相关病例按照符合评价指标的程度进行打分，将打分结果运用已经赋权的TOPSIS法公式进行计算，得出最优方案与最劣方案;最后，根据每份病例与最优方案的接近程度进行整体分层评价，以期为促进沙格列汀的临床合理使用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用随机抽样的方法从某院（中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院）临床药学管理（PASS）系统中抽取2018年11月-2019年4月该院内分泌科使用沙格列汀的出院归档病例资料140份，排除手术、妊娠、未成年人等患者共收集106份（即106个病例）。利用该院医院信息系统（HIS）（可调取实验室检查及用药医嘱的记录）、嘉禾电子病例系统（可调取患者的基础信息，如病程记录、年龄、体质量等）、联众数字化病案浏览系统（可调取各时间点的血糖值及用药教育等）读取相关数据并录入Excel表格中，建立点评数据库。

1.2 研究方法

1.2.1 建立沙格列汀合理用药评价标准 以该院在用的沙格列汀的药品说明书、相关指南、临床路径、专家共识[11-17]等为基础，并结合临床实际情况，由该院内分泌科和药学专家（共12名，具有主治医师或主管药师以上职称）共同制订沙格列汀的临床合理应用评价标准。评价标准从沙格列汀用药的指征、过程和结果3个方面，共选取了6个一级指标与12个二级指标。病例中各指标完全符合评价标准的记为“A”，打分为10分;完全不符合的记为“B”，打分为0分;除此之外的其余情况记为“C”，酌情赋予5～7分。沙格列汀合理用药评价标准见表1。

1.2.2 用AHP法为二级指标赋权 各二级指标分别记为x1、x2、……x12，由专家确定各二级指标之间的相对重要性，根据评分标准[18]构建判断矩阵，满足一致性检验后运用公式计算权重及归一化后权重。第j个指标的权重：wj=[√xj1·xj2……xj12] [12]，j=1、2、3……12。归一化后的指标权重：wj=[12][wj

∑j=1wj]。

1.2.3 TOPSIS法评价的过程 将106个病例按照评价标准打分，将打分结果进行趋同化与归一化处理，归一化后的数据为aij，构建矩阵。aij +为该数据每列中的最大值，aij -为每列中的最小值，其中j=1、2、3……12，i=1、2、3……106。确定最优方案Z+（由每列中的最大值構成，即每个病例按照评价标准中各评价指标进行判断所得出的最优值的集合）及最劣方案Z-（由每列中的最小值构成，即每个病例按照评价标准中各评价指标进行判断所得出的最劣值的集合）。计算每一个评价对象与Z+及Z-之间的欧式距离Di +与Di -，再计算各评价对象与最优方案之间的接近程度Ci。当Ci≥0.8时判定为合理用药病例，0.6≤Ci<0.8时判定为基本合理用药病例，Ci<0.6时判定为不合理用药病例，从而对每一个病例使用沙格列汀的合理性作分层评价[19-20]。其中Z+=（ai1 +，ai2 +，ai3 +……ai12 +  ），Z-=（ai1 -，ai2 -，ai3 -……ai12 -       ），Di +=[12][√∑j=1wj（aij-aij +）2] ，Di -=[12][√∑j=1wj（aij-aij -）2] ，Ci=[Di -

Di + +   Di -]。

2 结果

2.1 二级指标的权重

运用AHP法构建了矩阵，矩阵通过一致性检验（CR=0.07<0.1），并根据矩阵计算出各二级指标的权重，见表2。

2.2 加权TOPSIS法的评价结果

根据上述公式计算出了矩阵的最优解、最劣解（如表2），根据评价对象与其之间的距离确定了每个病例与最优方案之间的距离。结果，本次点评结果合理用药者有42例（Ci≥0.8），占比为39.6%;基本合理用药者有54例（0.6≤Ci<0.8），占比为51.0%;不合理用药者有10例（Ci<0.6），占比为9.4%，详见表3。

对106个病例评价结果进行举例分析，发现采用加权TOPSIS法所得评价结果与实际情况相符。如ID号为02921119的患者，除糖尿病教育这一指标不完全符合评价标准外（打分为5分），其余指标皆符合标准（打分皆为10分），得出的Ci值为0.911 2，据此判定为合理。如ID号为02665837的患者，按照评价标准其遴选药品不适宜（打分为0分），糖尿病教育不完全符合（打分为7分），症状体征不完全符合（打分为5分），得出的Ci值为0.697 1，判定为基本合理。如ID号为02671236的患者，按照评价标准，其遴选药品、给药剂量及调整、指标控制目标这3项均不符合标准（打分均为0分）、糖尿病教育不完全符合（打分为5分），得出的Ci值为0.390 2，判定为不合理。

3 讨论

3.1 加权TOPSIS法

TOPSIS法可较好地处理多属性决策问题[8-10]。此法可整合多个主观和客观因素，对评价目标进行综合排序与评价，从有限方案中找出最优与最劣方案，从而计算出各评价对象与优劣方案间的距离，从而根据与理想目标的接近程度，对评价对象进行分层评价。但该法由于没有考虑到各评价指标的相对重要性，等同于各指标权重是相同的，偏离了实际情况，缺乏一定的客观性。因此，我国学者对该方法进行改良，在TOPSIS法计算欧式距离环节与运用AHP所得出的指标权重进行结合，即加权TOPSIS法。目前该法已被广泛应用于各个领域，是一种公认较成熟的综合评价方法，也已经被用于某些药物的合理性评价。限于传统药物评价方法的局限，因此本文采用此方法对沙格列汀进行用药合理性评价。从表2的结果可以看出，二级指标中适应证、遴选药品、给药剂量及调整、给药频次这几个指标占有较高权重，分别为0.25、0.21、0.15，通过评价这几个指标可大致判定用药的合理性，这也与实际情况相符。

3.2 评价结果分析

从表3的评价结果看，基本合理与合理病例占比在90%以上，不合理病例仅占9.4%，说明该院沙格列汀的临床应用较为合理，但也存在一些不足之处。主要表现在以下几个方面：（1）遴选药品不合理（30/106）。未严格按照各指南（如《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》《AACE/ACE共识声明2型糖尿病综合管理方案 （2018年版）》等）的遴选原则以二甲双胍为2型糖尿病的首选药物，并且二甲双胍也是糖尿病治疗的基础用药。因此，建议临床在没有用药禁忌的情况下应首选有循证医学依据的二甲双胍。同时由于该项指标权重较高（权重为0.11），对沙格列汀的合理使用影响较大，导致不合理病例增多，因此建议药物管理部门应加大对这一指标的监管力度，促进合理用药。（2）糖尿病相关方面的教育不足（全部赋予5～7分）。糖尿病教育作为指标之一（权重为0.06）直接关系到糖尿病患者的预后，对治疗效果起着重要的作用，须得到医护人员的重视。该院内分泌科每周举行至少2次幻灯片宣教，内容包括饮食宣教、活动与休息、症状护理、用药护理、常见病宣教等，但与《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中对糖尿病教育的要求标准还有一定的距离，关于糖尿病疾病及其发展进程、个性化治疗目标、自我血糖监测、糖尿病自我管理等缺乏更细致和系统的讲解。因此建议科室或医院可以结合网络等其他多种方式开展更便捷与详细的宣教工作，使糖尿病教育做得更加完善。（3）指标控制的不合格率高（98/106）。血糖控制达标是减少并发症的关键。患者在治疗的过程中需充分考虑其病程、年龄、并发疾病等多种因素进行个体化给药，往往需要较长时间。因住院时间有限，患者各项指标很难在短时间内达到理想的范围。笔者建议针对这类患者可适当延长住院时间、到社区医院或乡镇卫生院继续治疗、定期复查、加强自我血糖监测等方式以达到血糖控制的目标。

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（收稿日期：2019-08-28 修回日期：2019-10-30）

（编辑：刘 萍）