基于三方博弈的医养结合PPP项目主体行为研究

宋凌川，杨 杰

（山东建筑大学 管理工程学院，山东 济南 250101，E-mail:Songlc22@163.com）

2018年以来，随着财政部逐步规范PPP模式的实施，基础设施投资逐渐回归理性，经营类及准经营类项目的实施空间受到压缩，医养结合领域为社会资本参与公共服务提供了新的契机。医养结合是医疗向养老服务延伸，将两者功能有机结合，打通传统医疗和养老服务的硬边界。相较于传统基础设施领域，医养结合项目的知识密集度及技术创新性更高，这就需要参与各方具备更科学的沟通协调机制、权责分担结构和争端解决途径，PPP模式所倡导的平等参与、利益共享、风险共担的价值定位与之契合。

发达国家和新兴市场国家为实现公共服务的提质增效和物有所值，在卫生保健领域广泛推广PPP模式。然而，我国PPP项目规模及投资体量虽然在2014～2018年间不断激增，却存在大量滥竽充数的“伪PPP”项目，各领域普遍未建立按绩效付费的回报机制[1]。一方面，在医养结合领域，科学成熟的绩效标准亟待完善，地方公共部门在信息搜寻及收益规制等方面存在较高的交易成本；另一方面，涉足该领域的社会资本数量有限，尚未形成规模化的运营能力，对以PPP模式参与医养结合项目的概念及价值领会较浅。作为PPP模式中的参与主体，地方公共部门、社会资本及消费者的行动逻辑与策略选择不仅取决于场域、组织或个人的“成本—收益”结构、风险态度及价值文化等内部因素驱动，还受到各主体间互动策略的外部影响，是一个不断学习、模仿与反馈的动态行为，可被视作各主体面向最优期望的迭代过程。基于动态视角的演化博弈理论将提供更为透彻的解释逻辑，从而揭示医养结合PPP项目中地方公共部门、社会主体及消费者在内的各利益主体的策略演化，有助于建立科学的治理机制，保证医养类公共产品供给质量和供给效率。

本文基于三方演化博弈探究医养结合PPP项目中各利益主体的行为选择，运用复制动态方程分析非对称博弈矩阵的稳态均衡策略和相关参数，并提出相应对策和建议。

1 医养结合PPP项目主体行为逻辑

医养结合PPP项目在实践中多采用以使用者付费为主要回报机制，可行性缺口补助作为补充的特许经营类 BOT方式[2]，其本质属于 PPP在医疗健康及养老服务领域的具体应用形式，需遵循特许经营类PPP项目的基本实施架构，如图1所示。

图1 医养结合PPP项目的关系框架

PPP模式下，项目公司（SPV）成立主要源于对社会资本方进行破产隔离及经营保护等剥离风险目的，缺乏深刻的价值定位，其行动决策本质上取决于社会资本与地方公共部门间的博弈结果。因此，本文以地方公共部门、社会资本及消费者作为医养结合PPP项目的主要利益相关者进行研究分析。

1.1 地方公共部门的项目发起及监管逻辑

Engel[3]指出，在提供公共服务设施时，政府部门面临三方面挑战:项目类别及时间、建设经济效率、服务维护和质量保障。其中，地方公共部门能否有效应对第三项挑战将对项目成败产生直接影响。医养结合PPP模式中，各具体项目间存在显著的异质性和专业性，产品服务缺乏普适性标准。公私双方在缔约时，难以对项目绩效水平进行清晰预测及描述，契约存在较大的不完全性。在运营阶段，地方公共部门需衡量项目产出绩效并进行补贴或处罚决策，此过程伴随一定的交易成本，包括信息搜寻成本、履约监管成本、收益规制成本等。实证数据显示，PPP的履约监管成本可占到合同价值的3%～25%[4]，考虑到医养结合项目的绩效量化难度及地方公共部门的专业技能缺陷，此类交易成本在短期内难以降低。

医疗健康及养老服务领域存在明显的监管壁垒，地方公共部门若采取积极态度进行绩效度量及监管，则需投入更多资源。作为属地公共权力的执行者，地方公共部门以保障社会公众利益为行权目的，积极的监管投入将提升其公信力水平和舆论形象，一定程度上激励了地方公共部门的监管意愿。

1.2 社会资本的参与及机会主义逻辑

在政府付费类PPP项目逐渐收紧立项约束的背景下，医养结合作为国家多部委政策扶持领域，为社会资本参与PPP模式提供了新的路径。

（1）计划生育国策带来了前所未有的养老压力，家庭养老功能日趋弱化，社会养老功能逐渐加强[5]，现有服务设施明显不足。此外，随着人均寿命及保健意识提高，医疗基础设施需求持续增加，医养市场供需缺口亟待弥合。

（2）实际情况中，某些地区的土地获取以配建医疗健康和养老服务设施为条件，部分社会资本存在假借“医养结合PPP项目”名义拿地，行房地产开发之实的动机[6]。

（3）医疗保健领域具有较高的资本密集度，直接进行私有化运作对社会资本的融资能力及运营水平要求较高，PPP模式为其提供了“曲线救国”的途径。

在诸如医疗健康等绩效不易量化的项目中，社会资本很难在节约成本的同时保持质量。相较于公共部门，社会资本虽具有效率优势，但由于其削减成本的意愿过于强烈，可能以牺牲产品质量为代价[7]。再者，部分社会资本参与PPP项目的动机复杂，其本身不具备长期合作所要求的契约精神及专业能力，从而导致项目运营阶段机会主义倾向滋生。

1.3 消费者的参与及反馈逻辑

在我国医疗健康及养老服务领域，公立机构作为市场主体，往往是消费者的最终选择。民营机构在社会口碑、硬件设备、资金实力等方面存在诸多劣势，然而，公立医疗及养老设施数量无法满足庞大的市场需求，消费者向公立机构的过度集中，产生了诸如排队等待、黄牛卖号、过度医疗等“租值耗散”现象，还造成民营机构的资源闲置，进而导致全社会的效率损失。

PPP模式可有效解决上述困境，社会资本既可以特许经营方式为基础进行新项目建设及运营（如赣州市章贡区居家养老服务中心[8]），还可在既有项目基础上进行改造、扩建、租赁及资源整合（如北京儿童医院和新世纪儿童医院[9]），与公共部门合作盘活存量资产，化解过剩产能。

消费者通过对医养结合PPP项目进行产品监督及使用反馈，既可以对行政监管形成有效补充，通过声誉、信任等非正式约束规范社会资本的运营行为，保障公共产品及服务质量，又能有效感知地方公共部门的履责效力。

2 医养结合PPP项目三方博弈模型

演化博弈论是把博弈理论分析和动态演化过程结合起来的一种新理论，它摒弃完全理性的假设，从有限理性的个体出发，以群体为研究对象，认为现实中个体并不是行为最优化者，个体的决策是通过个体之间模仿、学习和突变等动态过程来实现的。在市场中，各利益相关者面临多种策略选择，随着时间推移，各利益相关者只有选择特定的博弈策略才能不断提升市场的竞争力和持续的长期收益，因此，本研究采用演化博弈视角来分析医养结合领域PPP市场利益相关者的博弈行为。

2.1 模型假设

（1）假设地方公共部门、社会资本、消费者皆为有限理性主体，策略选择遵循各自行动逻辑。

（2）地方公共部门作为市场层级的制度供给方，在医养结合领域PPP市场中将逐步实现由“主导型”政府向“服务型”政府的经济职能转变，故其监管作用愈加凸显。地方公共部门的监督管理将有效约束社会资本的市场行为，遏制机会主义倾向滋生。因此，该博弈模型下，其具备“积极监管”和“消极监管”两种策略选择，对应概率分别为x和1-x，期望收益为U1y和U1n。

（3）由于消费者对产品价格变动相对敏感，因此，本研究假设社会资本通过维持服务定价不变，逐渐减少产品的供给成本进行机会主义行为。此外，为方便模型运算，本研究对社会资本所获收益的回报机制不做细化。由于社会资本参与医养结合PPP项目的主要形式为特许经营方式，因此，假设社会资本以使用者付费机制获取运营收入R，其策略集合为“采取机会主义行为”和“不采取机会主义行为”，对应概率分别为y和1-y，期望收益为U2y和U2n。

（4）公众作为医养结合 PPP项目的最终消费者，具有评价反馈的权利，其对于产品或服务的满意程度和使用意愿不仅影响地方政府公信力和行政长官的绩效表现，还会对社会资本的行业声誉产生作用。本研究假设消费者以合法合理的形式参与社会监督，而非通过“医闹”等扰乱社会公共秩序的极端方式。因此，消费者在该博弈模型下策略集合为“参与监督反馈”和“不参与监督反馈”，对应概率分别为z和1-z，期望收益为U3y和U3n。

2.2 模型构建与求解

在上述分析的基础上，本文提出了三方演化博弈的具体行为参数（见表1），结合收益矩阵给出收益组合表（见表2），博弈模型得以更直观的呈现。

表1 博弈行为参数及含义

表2 博弈主体收益组合

（1）地方公共部门。在“地方公共部门—社会资本—消费者”收益组合中，地方公共部门进行积极监管和消极监管的期望收益如下:

图2 地方公共部门动态趋势相图

（2）社会资本。同理可得，社会资本策略选择的复制动态方程为:

图3 社会资本动态趋势相图

（3）消费者。消费者的复制动态方程为:

图4 消费者动态趋势相图

2.3 结果分析

“地方公共部门—社会资本—消费者”三方演化博弈的最终收敛策略对初始位置具有路径依赖性，初始位置不同，稳态平衡策略也呈现出差异性。

由以上三方博弈结果可知，最理想的策略组合为（1，0，1），即（地方公共部门积极监管，社会资本不采取机会主义行为，消费者参与反馈评价）。当初始位置位于V2、V3和V6相交区域△V时，三方演化博弈最终结果将趋于上述稳态平衡。

（1）地方公共部门。对于地方公共部门，临界线P1和Q1的位置将直接决定V1和V2的相对体积，影响理想稳态平衡策略的概率，故需使P1和Q1向零点处收敛，从而扩大V2的范围。其中P1与监管成本参数C1、C2和公信力参数α1、α2直接相关。

在PPP模式下，虽然公共部门可以通过小比例占股SPV适度改善信息的不完全性，但作用有限。医养结合领域知识密集属性较强，具有清晰的专业壁垒，从而降低了社会资本私人信息的对外披露水平，公共部门需进一步增加资源投入，保持积极监管力度，才能持续获取真实信息。因此，若能及时缩小两种策略间交易成本增量，将有利于临界线P1下移，减小“道德风险”的发生机率。

医养PPP项目的运营周期大多为15～20年，地方行政长官的在位周期一般为5年，时间错配易使地方公共部门出现“重投资、轻运营”的倾向，将风险留予继任者，引发代际不公。有观点指出，GDP主导下的传统晋升机制中，基础设施项目对地方行政人员激励效力显著，其结果易被度量[10]，待项目步入运营阶段，属地公共部门往往已经换届，因此，行政晋升的扭曲激励现象抑制了地方公共部门积极监管的动力。此外，公信力参数α1和α2是对地方公共部门履责态度和公众利益实现程度的有效反馈。然而，传统“行政发包”及“锦标赛”晋升机制增加了公共部门在医养结合PPP项目监管中的“懒政”概率[10]。相较于经济指标，公信力的可度量程度较低，对行政人员激励和约束作用有限，易导致行为失范现象。

Q1与监管成本参数C1、C2和惩戒参数F相关联。以惩戒措施为主要形式的正式约束可对其市场活动划定刚性边界，地方公共部门通过核减、收回或停止拨付社会资本的投资补助资金，暂停受理其项目申请等措施规范社会资本在医养结合PPP项目中的交易行为。理论上看，适度提高惩戒强度F以弥补“积极监管”的交易成本增量可强化公共部门积极履责的意愿，推动临界线 Q1向零点处收敛，但F设定不宜过大，否则将会导致公权滥用和政府失灵。

（2）社会资本。就社会资本而言，由P2的表达式可知，惩戒参数F、社会资本成本参数C3、C4和社会资本声誉参数β1、β2共同决定其初始位置及V3和V4的相对体积。Hart[11]指出，PPP项目中社会资本为提高项目回报，往往面临两种改进途径:一是通过内部优化来提升产品质量，降低成本；二是牺牲产品或服务质量削减成本，牟取超额利润。前者在保持价格不变的情况下，需要持续的资源投入，进行管理及技术创新，但技术成果可能溢出；后者则为机会主义行为，最终导致公众利益受损。消费者对医养结合PPP项目服务质量的感知及识别程度越敏感，社会资本在保持产品价格不变下，通过削减成本方式牺牲质量攫取收益的空间就越小。

此外，声誉作为一种非正式约束，可对正式规则做出补充，一系列理论及实证研究已经证明，企业的公众口碑与其经济效益呈现出正相关性[12]。这在一定程度上增加了社会资本声誉参数β1、β2的可量化性。随着信息传播技术不断升级，消费者通过网络及社交媒体进行维权活动或事件曝光的情况逐渐增多，从而对社会资本的投机行为产生舆论震慑。在上述三方博弈模型中，社会资本不论是否采取机会主义行为，有形收益皆为固定价格的使用者付费R，因此，机会主义行为下的成本结余和声誉损失是其策略选择的重要依据。

（3）消费者。P3和Q3是消费者动态趋势相图的临界线，在参数构成方面，P3=Q3，与公众奖励参数W和反馈成本参数C5相关。当前，国家卫计委负责医疗行业，民政部主导养老事业，而国家发改委及财政部则共同引导PPP市场，此外，各地方政府同样有权力进行上述事业干预。医养结合PPP模式本身具有较为复杂的行业定位，从而面临“九龙治水”的困境。消费者通过社会参与、监督反馈产生的舆论效应将适度弥补上述的机制漏洞。

公众仍处于相对弱势的博弈地位，虽然可通过线上平台进行信息披露或联动政府，还可就低劣产品或服务进行维权诉讼，但面临较高的时间和机会成本。张晶[13]就某地区医疗健康领域诉讼案件开展了调查，研究表明，消费者诉讼的经济成本平均值为3395.538元，最大诉讼经济成本为21585元，且超过50%的案件诉讼时间在6个月以上。

消费者需考虑“反馈评价”策略下的成本增量和自身效用损失换取适当收益补偿的可行性和经济性。在此情况下，产生了两种消极行为:一是部分消费者被动地表现出路径依赖，其甘愿接受社会资本机会主义行为带来的低质量产品也不愿承担维权过程带来的成本损失；二是诸如“医闹”等极端现象频频发生，消费者希望通过此类极端方式降低纠纷处理的时间成本，并获取舆论支持。然而，此类事件严重扰乱了公共秩序，若无法妥善处置，可能引发公众效仿。激励参数W的引入可适当缓解此类趋势，地方公共部门在自身“积极监管”策略下对市场主体进行激励，通过对消费者参与社会监督等行为提供相应激励措施，调动其主动性。

3 治理对策建议

治理的理念不同于管理，其力求为利益相关者的共同规则和行动创造条件[14]。因此，项目治理应致力于为所有参与各方创造价值，因此，提出如下的治理对策建议:

（1）落实终生责任制度，改善晋升考评体系。我国地方政府处于“行政发包制”和“锦标赛”晋升相结合的治理结构中，GDP作为便于量化的指标，长期在行政晋升中占据高权重，该条件下，激励结构具有明显的靶向性，部分地方行政人员为迎合激励导向可能产生“重投资、轻运营”和“大干快上”的倾向。医养结合领域PPP市场机会主义行为的源头往往存在于识别阶段，项目落地大多由于地方行政人员在 GDP指标导向下仓促立项，缺乏科学的论证及审批过程。建立行政长官终身责任制势在必行，形成可追溯的问责体系。虽然我国曾在2014年及2018年分别提出对行政机关和中央企业建立重大决策终身问责制度，但前者相较后者缺乏实施内容及可操作性。地方公共部门“重大决策”责任追溯的边界模糊，因此，可依据中央企业违规经营投资责任追究范围，为地方公共部门的决策提供警戒。

（2）创新项目运作方式，提高企业运营能力。当前，医养结合PPP模式大多采用新建，对存量项目的整合力度不够。一方面，“建设+运营”的特许经营 BOT方式更能激发社会资本的参与度和成本改进的积极性；另一方面，BT模式的制度惯性使建设阶段长期作为社会资本参与PPP市场的主要获利来源，其缺乏形式创新的动力。因此，政府应加大力度鼓励社会资本以TOT、“租赁—运营—移交”（LOT）、“改建—运营—移交”（ROT）等方式进行运作尝试，通过整合、改造、租赁既有资产，进一步盘活医疗健康及养老服务业的存量资源，虽然其利润空间不及BOT方式，但融资风险相对较低，社会资本可凭借上述方式拓宽合作领域及市场范围。如北京市朝阳区第二社会福利中心项目已成功运用 ROT方式进行升级整合，实现了公私双方的价值提升。

（3）建立独立监管机构，扩展公众反馈渠道。建立贯穿项目全生命周期的、职能独立的PPP监管机构，该机构拥有与PPP模式相适应的审批职能和监管职能，既具备包括项目审批、建设监督、运营审核等独立权力，又提供包括项目推介、政策研究、知识培训、信息统计等专业服务，对存在问题的社会资本方及地方公共部门统一行使行政处罚权力。医养PPP项目往往具有较长的合作周期，对社会资本的履约表现和争端解决能力提出了较高的要求。然而，公众在甄别医疗健康及养老服务机构并作出相应反馈时，依旧面临渠道的限制。因此，可在全国企业信用平台的基础上，设立面向全社会的PPP信用平台，以公众号或手机APP等公众普及度高的载体共享信息。信用平台对PPP市场社会资本的契约执行、纠纷处理、交易历史进行记录，联动将运营绩效不达标且拒不整改的社会资本纳入行业“黑名单”，并在全国范围内进行通报处罚，剥夺其在所属地区参与市场活动的权利，提高企业机会主义成本。

4 结语

医养结合领域具有较强的公益属性及知识密集度，PPP模式参与医养结合领域将进一步激发市场活力，为公共服务提质增效，各利益相关主体若进一步谋求深度合作，参与核心环节，需具备较高的技能及硬件储备，短期化的价值诉求将导致项目失败。医养结合PPP项目治理是一个复杂的系统工程，既需要对各利益相关主体的行为决策做出约束规范，也应为参与各方塑造共同价值。本研究阐释了PPP市场各参与主体的行动逻辑，并通过演化博弈模型揭示了理想的稳态平衡策略，地方公共部门应积极发挥市场的监管作用，消费者通过社会参与进行监督反馈，社会资本需恪守市场精神，消除机会主义行为倾向，以最大程度实现参与各方的激励相容。