定量磁共振成像诊断原发性胆汁性肝硬化患者门静脉高压症价值分析*

宋丽俊，袁 雁，王 伟

原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是由于自身免疫功能异常引起的慢性肝胆损伤。与其他慢性肝病一样，PBC患者肝内慢性炎症可导致肌成纤维细胞激活、过度表达胶原蛋白和细胞外基质在肝内沉积，造成肝纤维化或瘢痕组织形成[1-3]。进行性肝纤维化会增加肝脏的血流阻力，增加门静脉系统压力，最终导致门静脉高压症，这是PBC患者发病和死亡的重要原因[4]。门静脉高压症在临床和影像学上可表现为脾肿大、食管胃底静脉曲张和腹水[5，6]。越来越多的证据表明，MRI可以用来监测和随访慢性肝病患者的肝脏和门脉系统表现。定量MRI技术，如MR弹性成像、T1序列、T2序列和弥散加权成像(DWI)均已经被证明可用于肝纤维化的诊断[7-11]。虽然这些技术主要用于评估肝纤维化程度，但早期研究表明，MRI弹性成像也可以用来预测门静脉高压症的存在。另外，通过定量MRI技术获得的参数还可以用于确定肝病进展的速度、预测食管胃底静脉曲张和腹水的程度，并指导是否采取适当的干预措施。有研究报道称血清学指标也是评估肝病患者肝纤维化及其严重程度的重要检查方法，这些血清学指标包括天门冬氨酸氨基转移酶/血小板比值指数(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI)评分、纤维化指数-4(fibrosis-4，FIB-4)等[12-14]。本研究采用定量MRI和血清学指标评估了PBC患者门静脉高压症的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年1月～2018年12月我院收治的PBC患者45例，男性4例，女性41例；年龄为38.2～69.5(45.4±4.3)岁。PBC诊断参照中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会制定的原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识(2015年)[15]。排除标准：年龄<18岁或>65岁，病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝炎或遗传代谢性肝病，有恶性肿瘤。本研究遵循赫尔辛基宣言的原则，并经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 MR检查方法 使用Magnetom Verio Tim 3.0T扫描仪(西门子公司)行腹部检查。扫描序列包括肝脏MR弹性成像、脾脏MR弹性成像、轴位T1加权像、轴位T2加权像和肝脏弥散加权成像(DWI)。获得肝脏解剖图像，包括冠状位单次激发快速自旋回波和轴位T2加权快速自旋回波脂肪抑制成像。另获取轴位MRI定量图像，包括肝脏二维梯度回波MR弹性成像、脾脏二维梯度回波MR弹性成像、改良Look-Locker反转恢复T1成像、快速自旋回波T2成像和多b值DWI(b值=0 mm2/s、100mm2/s、200mm2/s、500mm2/s和800mm2/s)。对于每个定量MR序列，在多个解剖水平上通过肝脏或脾脏最宽部分进行轴向成像。在MR弹性成像、T2加权像和表观弥散系数(ADC)图上绘制肝脏感兴趣区(ROI)，在肝右叶和左叶的IV段内最大限度地扩大ROI，同时避免可见的血管、胆管和伪影区域。对脾脏ROI绘制过程类似，尽可能多包含薄壁组织。根据MR图像，做出是否伴有脾肿大、食管胃底静脉曲张和腹水的诊断，伴有这三项中的任一影像学表现者，即诊断为门脉高压症。

1.3 血清学指标 使用ADVIA型全自动生化分析仪(西门子医学诊断产品有限公司，上海)测定血生化指标；使用Sysmex SE-9000型血液分析仪(日本东亚公司)测定血小板(PLT)计数。APRI计算公式为：APRI= [AST(IU/L)/AST正常值上限]×100/PLT(×109/L)[16]，FIB-4=[年龄(岁)×AST(IU/L)]/[PLT(×109/L)×ALT(IU/L)1/2][17]。

1.4 统计学分析 对非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料的比较采用x2检验。绘制受试者工作特征曲线(ROC)并计数曲线下面积(AUC)，判断定量MRI指标、APRI和FIB-4诊断门静脉高压症的效能。应用SPSS 19.0统计学软件，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

图1 PBC患者腹部MRI表现A：T2WI脂肪抑制序列；B：DWI图像

2.1 门静脉高压症诊断及其MR表现 在45例PBC患者中，14例(31.1%)被诊断存在门静脉高压症。1例68岁女性PBC患者见图1。患者血清ALT 为87.6(28.2，158.2)U/L，AST 为70.4(25.7，170.5)U/L；外周血PLT计数为225(71，384)×109/L；APRI评分为1.07(0.09，4.52)分，FIB-4评分 为0.70(0.09，3.52)分；肝脏硬度为3.5(1.5，7.9)kPa，脾脏硬度为6.6(3.8，13.5)kPa。肝脏T1 为952.7(828.5，1158.4)ms，T2 为62.2(54.5，78.6)ms，ADC 为1.22(0.95，1.84)×10-3mm2/s。

2.2 各指标诊断门静脉高压症的效能分析 14例门静脉高压症患者APRI评分为2.21(1.82，2.74)分，显著高于31例无门静脉高压症患者[0.68(0.21，0.94)分，P<0.05]；FIB-4评分为1.65(1.02，1.94)分，显著高于无门静脉高压症患者[0.24(0.18，0.42)分，P<0.05]；肝脏硬度为4.87(4.15，5.46)kPa，显著高于无门静脉高压症患者[2.51(2.11，2.98)kPa，P<0.05]；脾脏硬度为9.75(7.54，11.77)kPa，显著高于无门静脉高压症患者[5.23(4.62，6.08)kPa，P<0.05]；肝脏T1为1024.8(975.4，1078.5)ms，显著高于无门静脉高压症患者[930.8(870.9，980.4)ms，P<0.05]；肝脏T2为62.7(57.4，68.4)ms，显著高于无门静脉高压症患者 [56.8(55.3，58.7)ms，P<0.05]；ADC值为1.29(1.11，1.62)×10-3mm2/s，显著高于无门静脉高压症患者[1.08(1.02，1.25)×10-3mm2/s，P<0.05]。各指标诊断门静脉高压症的截断点、AUC、敏感度和特异度见表1。

表1 各指标诊断门静脉高压症的效能(%)分析

3 讨论

PBC是导致肝硬化的重要病因。由于PBC患者临床表现较为隐匿，缺乏特异性，临床实践中常常不能对PBC作出早期诊断。很多PBC患者在首次诊断时就可能已经合并存在肝硬化。原发性胆汁性胆管炎患者相对于肝硬化患者，10 a总体生存率明显提高[18-22]。对于同时存在肝硬化的PBC患者很可能已经出现了一些并发症，如脾肿大、食管胃底静脉曲张破裂出血和腹水等门静脉高压症的表现。因此，早期诊断对于及时发现这些并发症并采取有效地干预具有十分重要的意义。目前的研究表明，MRI可以利用检测的定量参数来评估慢性肝病患者的肝病状态。另外，一些血清学指标也被报道称对肝病患者疾病程度的评估具有重要的临床价值。本研究的内容是采取定量MRI指标和血清学指标对PBC患者门静脉高压症的诊断价值进行了研究分析。

本研究共纳入了45例PBC患者，其中14例患者通过影像学检查诊断存在门静脉高压症。通过比较门静脉高压症与无门静脉高压症患者的定量MRI指标和血清学指标，发现两组患者在肝脏硬度、脾脏硬度、肝脏T1、肝脏T2、ADC、APRI和FIB-4方面均存在统计学差异(P<0.05)。研究结果表明，采用MRI弹性成像获得的肝脏硬度和脾脏硬度均能以较高的诊断准确率判断门静脉高压症的存在，两项指标的AUC值分别为0.98和0.96，达到了诊断水平。另外，两者诊断的敏感度和特异度分别为92.4%和92.0%及90.3%和93.2%。这些结果与先前报道的研究结果相似[23-25]。在我们的研究中，肝脏T1对门静脉高压症诊断的AUC值(0.85)稍低于肝脏和脾脏MRI弹性成像检测的硬度值。观察肝脏T2和DWI的ADC值的结果发现，两者在诊断门静脉高压症方面的价值并不满意(其AUC值分别为0.63和0.54)，因此它们并不能作为诊断门静脉高压症的常用指标。通常认为，血清学指标并不是一类具有较高诊断价值的应用手段[20]。但有趣的是，本研究发现APRI和FIB-4评分在诊断门静脉高压症方面均有良好的应用价值(其AUC值分别为0.85和0.87)。因此，希望今后有更多的研究来确定其他血清学指标能在诊断门静脉高压症方面具有应用价值，因为相较于MRI检查，这些血清学检验指标更简便、经济，具有可重复性。结合本研究结果，我们发现这两项血清学指标存在特异度不强或敏感度偏低的问题。因此，采用影像学检查和血清学检测指标相结合的诊断方法在理论上和实践上都将具有临床意义。

通过绘制ROC曲线，结果发现采用MRI弹性成像获得的肝脏和脾脏硬度与APRI和FIB-4评分等血清学指标联合诊断PBC患者是否存在门静脉高压症具有良好的应用价值。由于原发性胆汁性胆管炎患者不一定存在肝硬化的表现，且由于临床医生诊断警觉性的提高和诊断试剂的普遍应用，这类患者在早期可能获得了诊断。由于肝穿刺检查的有创性，往往患者不愿意接受该项检查，其肝纤维化程度的判断往往比较困难或不够精确。血清学和影像学诊断手段的普遍应用，为临床医生给出了更多的选择。合理安排这些检查并作出正确的解读，需要临床医生具备深厚的理论基础知识和临床经验。在常规的影像学检查的基础上，开发出更多实用的指标，将为临床解读病情作出更多的贡献。