如何防治儿童难治性哮喘和重症哮喘

专家简介：

宋桂华，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，河南中医药大学第一附属医院儿科二病区主任，全国老中医药专家学术经验继承人;中国民族医药学会儿科分会常务理事及呼吸学组长，全国中医药高等教育学会儿科分会常务理事，中华中医药学会儿童肺炎联盟委员，国家自然科学基金评审专家，河南省中西医结合学会呼吸病分会副主任委员，河南省中西医结合学会儿科专业委员会呼吸学组组长;主持国家自然基金面上项目有关哮喘研究课题2项，承担其他国家级、省市级科研项目10余项，获科研成果奖6项，拥有实用新型发明专利2项。

访谈内容：

记者：什么是儿童难治性哮喘？

宋主任：儿童哮喘发病率日益增高，很大部分儿童经过规范化治疗，效果非常好，是容易控制的，而且随着年龄增大，发作频率明显减少。但是根据相关资料统计，仍有5%属于难治性哮喘。根据儿童哮喘控制水平分类，有完全控制、部分控制和未控制三种，后二者又称为哮喘控制不良，哮喘控制不良评估可以分为哮喘未控制、难以控制和重症哮喘。我院的哮喘儿童经过规范化诊断、中西医结合治疗，大多数均可得到良好控制，或完全控制。未控制哮喘多为未使用规范化控制药物治疗的轻度哮喘，难治性哮喘是指虽然应用了高强度的哮喘控制药物，但是哮喘症状仍未得到控制，儿童发病率并不高，可能由于哮喘诊断有误、药物吸入技术不准确、依从性差、共患疾病等导致，因此，对于疗效欠佳的儿童哮喘患者，要仔细评估诊断的准确性和药物应用的合理性。

记者：什么是儿童重症哮喘？

宋主任：儿童哮喘中真正耐药的重症哮喘并不多见，重症哮喘是指患者虽然使用了最佳治疗方案，并关注到与难以控制的相关因素，但是哮喘仍未能得到控制，或者高剂量药物治疗降级后哮喘症状加重。一旦确诊重症哮喘，应尽早考虑多药联合治疗方案，并需定期随访、评估、及时调整治疗方案。儿童重症哮喘虽然仅占哮喘患者总数的5%左右，但其疾病负担极大，危害程度明显，应引起医生和家长的高度重视。

记者：哮喘如何正确诊断？

宋主任：哮喘是儿童时期最常见的慢性疾病，约50%的哮喘患儿喘息症状首次发作是在婴幼儿期。首先对于儿童哮喘临床诊断如下：（1）反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上下呼吸道感染、运动等有关;（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性的哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长：（3）支气管舒张剂有显著疗效：（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽：（5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，若支气管舒张试验阳性可诊断为哮喘。

另外，对于婴幼儿期反复喘息的诊断，可通过哮喘预测指数有效地预测喘息发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数是指：在过去1年喘息≥4次，且具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：（1）父母有哮喘病史：（2）经医生诊断为特应性皮炎：（3）有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：（1）有食物变应原致敏的依据;（2）外周血嗜酸性粒细胞≥4%;（3）与感冒无关的喘息。哮喘预测指数阳性的婴幼儿需按哮喘规范治疗。

记者：哮喘如何规范化治疗？

宋主任：儿童哮喘的治疗应坚持以长期、持续、规范、个体化为治疗原则，急性发作期治疗以快速缓解症状为主，给予平喘、抗炎治疗，如情况重需要吸氧，静脉给药。而哮喘緩解期治疗尤为重要（家长易于忽视），此期以防止症状加重、预防复发、自我管理为主。西医药治疗吸入性糖皮质激素（1CS）是哮喘长期控制的首选药物，ICS的应用需要结合患儿临床表现和肺功能检查来确定用量和时长，一般1-2周可见效。另外通过一氧化氮测定确定存在气道慢性炎症的患儿可服用孟鲁司特钠咀嚼片1-3个月。对于过敏性体质的患儿平时需注意避免接触过敏原，必要时可做脱敏治疗。中医药治疗哮喘有着独特的优势，通过中医辨证施治服用中药可大大降低哮喘的发生率，且安全性高，副作用小，辨证与辨体质相结合，中药发作期平喘止咳化痰，寒性哮喘小青龙汤加减、热性哮喘麻杏石甘汤加减等，缓解期以调理肺脾肾为主，并可减轻西药副作用，中西医结合治疗是目前治疗哮喘的最佳方案。

记者：中医药如何治疗儿童难治性哮喘和重症哮喘？

宋主任：小儿脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，古有哮喘之名，普通哮喘可按寒热辨证，难治性哮喘和重症哮喘多虚实夹杂、寒热错杂、痰瘀互结，日久可致肺脾肾三脏亏虚，治疗上宜虚实兼顾，标本同治，寒温并用，泻肺气、祛瘀活血、补脾固肾。难治性哮喘现代医学认为激素耐药、气道重塑，中医学认为顽痰血凝，气道阻塞，故活血化瘀、调理气机法应注重这类药物的使用。对于久喘不愈的患儿，治法以温阳补气为关键。

记者：对儿童难治性哮喘有无特别有效的方法？

宋主任：除了吸入药物治疗，还有针对哮喘孩子过敏原的免疫疗法：1.靶向治疗：又称精准治疗，奥马珠单抗，可阻断IgE介导的过敏反应，减少炎症因子释放，通过对细胞因子进行生物靶向治疗而改善哮喘的治疗效果，但以细胞因子为靶点的儿童哮喘方面的研究还没有确切性的结果且治疗费用昂贵，仅限特殊病例使用。2.脱敏治疗：目前皮下注射脱敏和舌下含服脱敏治疗，针对明确过敏原进行有效脱敏治疗，临床疗效很好，皮下注射脱敏，是把致敏的因素提纯、标准化后，从低剂量开始注射到患儿的体内，让患儿逐渐耐受适应的过程，又称为减敏治疗，也叫皮下免疫治疗。舌下脱敏治疗是利用过敏原的提取物滴入舌下，脱敏治疗可使呼吸道黏膜产生耐受性，从而减轻或控制过敏症状，到达脱敏治疗的目的。具有起效显著，脱敏彻底，安全性高的特点。

记者：怎样防治哮喘反复发作？

宋主任：防治哮喘的反复发作主要有以下几个方面：1.谨遵医嘱，长期、规范、持续、个体化治疗，不可无症状就停药。家庭使用峰流速仪每日监测肺功能，定期就医复诊，调整治疗方案：2.明确过敏原并尽量避免接触：3.哮喘患儿饮食宜清淡、忌生冷，适当运动，慢跑、游泳等可提高患儿的心肺功能，增强耐力，缓解哮喘症状，防止雾霾，有时家庭可更换环境：4.根据孩子体质用中药调理肺脾肾，练气功、太极拳等锻炼;5.严格自我管理，调动哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。