超声引导下麦默通微创技术于乳腺病灶切除术中的应用

潘贇昊 郭善禹 顾岩 裔海鹰△

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院乳腺外科，上海 200000；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科，上海 200000)

近年来，女性乳腺肿瘤发病率不断增高，临床上经影像检查检出的乳腺病灶逐年增加[1]。广大女性对乳腺健康的重视不断加深，传统开放性手术较易产生明显的瘢痕，有的还会造成乳房畸形，对不可触及的病灶也无法精准切除，难以满足女性对健康及外观方面的要求。本次研究中使用的超声引导下麦默通微创术不仅可以消除病灶，而且对乳房的外观有一定的保证。本次研究对我院因乳腺肿物/结节收治的110例住院患者，乳腺病灶切除术采用B超引导下麦默通微创技术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2014年1月至2018年12月收治的乳腺肿块麦默通微创手术住院患者110例。患者均为女性，年龄17～51岁，平均(28.3±5.4)岁；肿块直径0.5～5.3 cm，平均1.76 cm；肿块数量总计172枚，多发性肿块30例，最多者为10枚肿块。左侧47例，右侧47例，双侧16例。依据患者的肿块大小进行分组，观察组患者70例，肿块最大径≤2 cm；对照组患者40例，肿块最大径>2 cm。

1.2方法 患者取仰卧位，患者上肢外展并固定，充分暴露患侧乳房，先在高频超声探头下进行肿块的定位，确定进针点及进针方向和路径。确定后行手术野常规消毒铺巾，无菌手套/无菌灯罩套包裹探头再次进行肿块的定位。选取切口进针点，多采取距肿块距离较近且切口较隐蔽的位置。经定位处注入局麻药，局麻药盐酸利多卡因与0.9%氯化钠注射液1∶1配比，并经注射器滴入1～3滴肾上腺素注射液，注射局麻药时，应在超声引导下进行，对肿块的四周及基底部进行完全麻醉浸润处理。选用麦默通乳腺微创旋切系统。用尖头刀片将进针点的皮肤切开3～5 mm的切口，经超声引导[2]，在Position模式下将Mammotome旋切刀探入至乳腺病灶的后方，反复调整位置，尽量使旋切刀的活检凹槽置于肿瘤正下方，在Position模式下打开活检凹槽，见肿块已被真空负压吸附至活检凹槽中后切换为Sample模式，在超声实时监测下将Mammotome旋切刀呈扇形方向依次旋切病灶直至病灶消失。将取出的肿块按顺序摆放。手术结束后用纱布按压手术部位，若见较多渗血需要及时挤压清除手术区域的凝血块，并持续按压伤口至出血控制。确认穿刺点无持续渗血后用纱布及棉垫压迫，包扎3～5 d，放置引流者通常术后1～2 d拔除引流，一般1周左右可愈合。

1.3观察指标 比较分析两组术后发生病灶残留的数据与肿块数目、手术后住院天数、术后放置引流情况、术后发生血肿及皮肤瘀斑并发症的情况进行综合探究。平均随访时间15.1个月(0.5～59.7个月)。

1.4统计学方法 采用SPSS 21. 0统计软件进行数据分析。用描述性统计分析不同肿块大小的患者情况，采用卡方检验比较不同组别的构成比差异；采用方差分析比较康复住院天数与肿块数目的差异；通过Logistic回归法分析影响术后残留的因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患者基本情况 83例患者未放置引流，27例患者由于手术范围大或术中易出血在微创手术切口内放置皮片引流，于术后1～2 d根据伤口渗出情况拔除引流。患者手术后至出院的康复住院天数1～12 d，患者平均住院天数为2.1 d。术后常见的并发症为伤口出血、渗血，术后未观察到有持续渗血不止的病例。术后并发症还有伤口局部的皮肤淤血斑或手术腔内的血肿形成，11例患者(10%)出现了伤口局部的皮肤淤血斑或手术腔内的血肿形成，在这11例发生瘀血斑或血肿的患者中未放置引流者为9例、放置引流出现瘀血斑或血肿者为2例，且患者的肿块直径均>2 cm；6例为单发性病灶，5例为多发性病灶。出现瘀血斑或血肿的病例，未行特殊处理，局部保持加压包扎情况下，均自行吸收，无一发生切口感染。两组患者在年龄、是否放置引流差异无统计学意义(χ2=0.122、1.010，P=0.941、0.315)。两组患者在是否有术后血肿或皮肤瘀斑并发症上存在显著差异，且存在该并发症的患者均来自肿块>2 cm组(χ2=21.389，P=0.000)。见表1。

表1 患者基本情况表[n(%)]

2.2肿块数目与手术后住院天数 观察组的肿块数目平均为1.43个，手术后至出院的住院康复天数平均为1.86 d。对照组的肿块数目平均为1.86个，手术后至出院的住院康复天数平均为2.58 d。两组肿块数目差异无统计学意义(P>0.05)，住院康复天数差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3完整切除率 110例病例中，有1例患者出院后石蜡病理诊断为交界性分叶状肿瘤(核分裂5-6/10HPH)，麦默通微创手术后1周余再次入院行开放性局部扩大切除术；另1例患者出院后石蜡病理诊断为浸润性乳腺癌，麦默通微创手术后1周余再次入院行开放性乳腺癌保乳手术。剔除上述2例病例后，观察组患者68例，对照组患者40例。术后复查超声发现原手术范围内出现低回声残留病灶10例，7例原肿块最大径>2 cm，3例原肿块最大径≤2 cm。在病灶>2 cm组麦默通微创手术完整切除率为82.5%，在肿块最大径≤2 cm组麦默通微创手术完整切除率为95.6%。两组的病灶完整切除情况差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 病灶完整切除情况比较

2.4相关性分析 将上述108名手术患者进一步采用“是否引流”、 “肿块是否大于2 cm”、“手术后住院天数”、“肿块数目”等因素与“术后是否残留”做相关性分析，“术后是否残留”与“肿块>2 cm”显著相关。Logistic回归分析判断影响大小和方向发现“肿块>2 cm”对“术后是否残留”有较大的影响(P=0.035)，并呈正相关，“肿块直径>2 cm”为病灶残留的危险因素。

3 讨 论

乳腺肿块/结节是发生于乳腺的一种常见病，传统的开放性手术切除虽然具有病理检测准确率高、完整切除率高的优点，但手术切口一般较明显，对乳房美观造成不良影响较大。麦默通微创旋切术具有创伤小，术中出血量少，病人恢复较快、肿物定位准确及术后美观性强等优点[3-4]。麦默通微创技术有效避免了常规开放性手术的创伤大、手术切口长、瘢痕明显、并发症多、愈合慢等一系列劣势，尤其对临床不可触及的病灶活检具有一定的优势，在手术过程中超声能够提供病灶精准定位、实时显像、全程引导的作用，在切除活检时可以动态监测、便于及时调整，并且具有无辐射、简单便捷、容易操作的特点[5-6]。本研究发现，两组患者均取得一定的疗效，但观察组的完整切除率及发生术后血肿、皮肤瘀斑等情况均优于对照组(P<0.05)，肿块直径>2 cm为病灶残留的危险因素。

对于术前倾向于良性病变的乳腺病灶应用超声引导下麦默通微创技术，笔者的体会主要包括以下几点：(1)选择适当的病灶进行切除。(2)由于每个肿块的纵横比不同，对于一些长径较大的病灶，若其短径<23 mm，也可以在超声引导下进行多个方向定位，适时调整刀头位置及角度，将其较短的截面纳入活检凹槽进行逐条切除。(3)在切割肿块时，尽量在超声监测下采取持续扇形旋转刀头的方式进行肿块切除。(4)对于活动度大的肿块，可以术前使用长胶布黏贴拉紧肿块周围的皮肤和乳腺组织，减少肿块四周组织的活动度，也可以采取双人操作。(5)旋切病灶完毕后应尽可能使用真空负压吸净手术腔内的积血，退针后应挤压出手术残腔、针道内的积血；(6)若肿块位置较浅表、贴近皮肤，可在注射局麻药时在肿块与皮肤之间打入足量的液体、制造出腔隙，人为扩大肿块与皮肤之间的安全距离，避免旋切时负压真空误将表皮吸入活检槽内绞坏皮肤[7-9]。

综上，经超声引导，麦默通微创技术应用于乳腺病灶切除术，可达到相当高的完全清除率，疗效十分理想[10-12]。尤其针对直径较小的肿块，不但能够有效提高完全清除率，手术切口美观，而且还可以明显减少并发症的出现。