体外循环不停跳在重症冠心病术中的应用效果

王 超，朱珊珊，王秉林，杨修成，徐向明，常忠路

(1.河南宏力医院心脏外科，河南 长垣 453400；2.山东省立第三医院心外科，山东 济南 250031)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是我国临床常见的心血管疾病，随着近年来老龄化进程的加速，发病率和病死率呈现逐年上升趋势，其中重症冠心病作为一种病情严重且复杂的高危疾病，发病急，常伴有严重并发症，如左室增大、瓣膜疾病、室间隔穿孔等，严重危及患者的生命[1]。目前，临床上主要通过冠状动脉旁路移植术治疗重症冠心病，该手术能够彻底重建血管，增加缺血心肌的血液供应，有效缓解患者症状，以达到延长患者存活期的目的[2]。常用的体外循环停跳冠状动脉旁路移植术已经发展为成熟的手术方式，但是术后出现的脑血管意外、肺功能损害等并发症限制其在临床上的应用[3-4]。目前，发现体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术应用在重症冠心病患者中的效果更好，患者的心功能改善更明显。笔者对体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术对重症冠心病患者术中的效果进行了比较分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院在2016年4月至2019年6月收治的82例重症冠心病患者随机分成研究组41例，对照组41例，研究组采用体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术，对照组采用体外循环停跳冠状动脉旁路移植术，研究组男26例，女15例；年龄57～81岁，平均(71.64±7.24)岁；根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅲ级患者7例，Ⅳ级患者34例。对照组男25例，女16例；年龄59～80岁；平均(71.68±7.21)岁；根据NYHA心功能分级：Ⅲ级患者7例，Ⅳ级患者34例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：所有进行研究的患者符合《美国冠心病诊断与治疗指南》[5]的诊断标准。排除标准：①合并有严重免疫缺陷、癌症疾病的患者。②合并有肝功能、肾功能不全的患者。③合并有精神类疾病的患者。

1.3 方法

两组患者进行常规检查后开始实施手术。对照组行体外循环停跳冠状动脉旁路移植术，所有患者进行气管插管麻醉，在胸骨正中做切口，以3.0 mg/kg剂量注射肝素钠后，在主动脉、右心房双腔管建立体外循环。体循环心脏停跳后，对升主动脉阻断，并在升主动脉根部顺灌冷血含钾停搏液(1∶4)，冠状静脉窦逆灌冷血含钾停搏液(1∶4)，显现靶血管后，对远端缝合后，在主动脉根部打孔，再对近端缝合。研究组采用体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术，在不停跳下进行冠状动脉旁路移植术，和对照组一样进行相同开胸及建立体循环后，在心脏不停跳的情况下实施冠状动脉旁路移植术。对严重的左主干病变患者、左乳内动脉血流较少的患者选择大隐静脉为桥血管，缓慢开放静脉引流，保持静脉、动脉血流平衡，利用侧壁钳将主动脉阻断，并在升主动脉前侧壁打孔后，缝合近端，并对心包悬吊2针，对靶血管进行固定，切开冠状动脉放置冠脉血管内分流栓，对远端缝合。

1.4 观察指标与疗效标准

观察两组患者的手术指标，记录两组的桥血管数、体外循环时间、呼吸机通气时间、ICU停留时间及住院时间。观察两组患者的心功能指标，包括左心室射血分数(LVEF)、6 min步行距离，采用彩色多普勒测量LVEF，根据患者6 min内的步行总距离判断心功能。观察两组患者的心肌酶指标，抽取患者空腹血低温离心后，利用全自动化学发光免疫分析仪测量肌钙蛋白(cTn)、肌红蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及脑钠肽(BNP)水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较

研究组桥血管数、体外循环时间、呼吸机通气时间、ICU停留时间及住院时间均较对照组少或短，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者的手术指标比较

2.2 两组患者的心功能指标比较

治疗前，两组患者的LVEF、6 min步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组LVEF、6 min步行距离高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者的心功能指标比较

2.3 两组患者的心肌酶指标比较

研究组cTn、Myo、CK-MB、BNP低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者的心肌酶指标比较

3 讨论

冠心病为临床常见疾病，主要因为冠状动脉狭窄使得血流流动速度降低，流向心脏的血液逐渐减少，进而使得心肌出现缺血缺氧症状，随着病情恶化发展至重症冠心病，需要及时治疗，提高生存质量[6]。

冠心病患者经长期发展至重症冠心病后，冠状动脉狭窄更为明显，患者出现心肌梗死、心绞痛的不良事件风险增加，常规的保守治疗仅能缓解症状，不能从根本上解决冠状动脉狭窄的问题。目前，冠状动脉旁路移植术是解决冠状动脉狭窄的有效方法，其利用血管或血管代替品，连接狭窄血管的远端和主动脉，使血液从新的通路到达缺血部位，增加心肌供血[7]。常规冠状动脉旁路移植术是在体外循环辅助下和心脏停跳下进行手术，虽然能够改善心肌缺血现象，但是其对机体的损害也是显而易见的，患者由于心脏停跳容易出现肺部感染、心律失常等并发症，甚至危及生命[8]。近年来，心脏不停跳技术逐渐应用在体外循环冠状动脉旁路移植术中，可以有效吻合冠脉血管，实现血管完全再通，有效缩短体外循环时间，避免较长时间体外循环时间造成的炎症反应，有利于维持心肌内环境稳定，降低手术风险，更为安全可靠[9-10]。本研究将体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术应用在重症冠心病患者中的结果表明，与对照组比较，患者的桥血管数、体外循环时间、呼吸机通气时间、ICU停留时间及住院时间均较少或短，康复更快，患者的LVEF、6 min步行距离更高，患者的心肌酶指标cTn、Myo、CK-MB、BNP更低，表明患者的心功能恢复更好。重症冠心病患者应用体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术省去心脏停搏液灌注时间及心脏复温和复跳后行体外循环的时间，整体体外循环时间更短，总手术时间更短，能更好缓解心肌缺血，对心肌损伤更轻微[11]。同时，有研究表明，体外循环下进行冠状动脉旁路移植术较非体外循环血管通畅率更高，术后脑血管并发症更少，而非体外循环实现血管完全再通的难度较大，因此，通过体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术治疗重症冠心病有其独特优势[12]。

综上所述，体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术有利于提高重症冠心病患者的左心室射血分数，患者心肌酶指标更好，患者的心功能恢复更佳，值得临床上进一步探讨。