开颅夹闭合并COVID-19 的颅内动脉瘤一例报道

叶建锋 别毕洲 盛柳青 李欢欢 汪志忠 游慧超 李俊 陈迎春

新型冠状病毒是以前从未在人体中发现的冠状病毒新毒株，新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）具有起病隐匿、传染性强、潜伏期长等特点，潜伏期大多为3～14 d，主要以飞沫传播和密切接触传播为主，在一定条件下可气溶胶传播，粪-口传播途径尚不能排除[1,2]。COVID-19 起病主要表现为发热、干咳、乏力、腹泻、恶心、呕吐、结膜炎等症状，但部分COVID-19 患者并无任何症状，若合并神经系统疾病（一般为急诊重症），容易造成漏诊，导致医护人员感染。现报道1 例右侧大脑中动脉瘤破裂合并隐匿性COVID-19 病例，结合其成功诊疗过程，报道如下。

病例资料女性，49 岁，因“突发晕厥摔倒致头痛1 d”于2020 年2 月11 日就诊于江汉大学附属湖北省第三人民医院神经外科。患者于2020 年2 月10 日14:00 左右在2 m 高梯子上取物时突发晕厥摔倒，后枕部着地，立即昏迷，昏迷时间约1 h，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无发热、咳嗽、胸闷、肢体抽搐等症状。先就诊于新洲区人民医院，行头颈部CTA 示“右侧大脑中动脉瘤、蛛网膜下腔出血、枕骨骨折”，后转入武汉同济医院，未住院治疗，最后来我院就诊。体检：体温37.3℃，脉搏85 次/min，呼吸19 次/min，血压153/101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体检合作，皮肤黏膜无黄染，四肢末梢无紫绀，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏、腹部查体未见异常。神经外科体检：神志嗜睡，Hunt-Hess 分级2 级，Fisher 分级2 级，GCS 评分13 分 （3+4+6），双侧额纹存在，鼻唇沟对称，伸舌居中，口角无歪斜，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，颈强3 横指，四肢肌力5 级，肌张力正常，双侧babinski 征（-），感觉系统正常。既往病史：无。

诊疗经过： 患者于2020 年2 月11 日夜间到达急诊室后，神经外科会诊医生穿戴二级防护装备，给患者本人及家属带上外科口罩，于CT 室复查头胸部CT，患者胸部CT 正常，入院当天血常规正常，入院当天头颅CT 示：蛛网膜下腔出血、枕骨骨折（图1A）。由于患者转辗于武汉市多家医院就诊，不排除潜伏期感染的可能。医务人员陪同下经COVID-19专用转运通道进入神经外科单间隔离病房。2 月12 日在介入导管室行DSA，造影显示“动脉瘤累及右侧大脑中M2 上下干起始部”（图1B），由于介入治疗需放置“Y”型支架辅助栓塞动脉瘤，术后需抗血小板治疗，综合考虑行开颅动脉瘤夹闭术。经COVID-19 专用转运通道转运至负压手术室进行手术，手术采用“右侧改良翼点”入路，充分游离动脉瘤后给予夹闭（图1C），术中动脉瘤夹闭确切，载瘤动脉通畅。患者术后间断性发热，体温波动在37.6℃左右，无咳嗽不适，有间断性头痛。2 月13 日（术后第1 天）肺部CT 示：“双肺多发磨玻璃样斑片状影，COVID-19 可能”（图1D）。请呼吸内科会诊，会诊意见：“建议抗病毒治疗，完善新型冠状病毒核酸检测”。给予头孢曲松钠2 g，2 次/d，配生理盐水静脉滴注；奥司他韦胶囊75 mg，口服2 次/d；阿比多尔片0.2 g，口服3 次/d；更昔洛韦注射液0.5 g，1 次/d，配生理盐水静脉滴注。患者术后间断性头痛，考虑与蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛有关，于2 月13 日在三级防护下行“腰大池引流术”。2 月14 日血常规：淋巴细胞比率17.4%，中性粒细胞比率76.4%，2 月16、17 日咽拭子核酸检测均阴性，2 月18 日复查头颅CT 提示 “蛛网膜下腔出血弥散、吸收”（图1E），2 月18 日复查肺部CT 示：“双肺多发磨玻璃样斑片状影已吸收”（图1F）。肺部病灶吸收后患者仍间断发热37.5℃左右，2 月23 日行脑脊液常规及生化检查排除颅内感染，复查新型冠状病毒核酸（+），转入呼吸内科单间隔离病房继续给予抗病毒及对症支持治疗。神经外科医师定期查房负责专科情况，2 月24 日患者体温恢复正常（＜37℃），患者于2 月28 日及3 月3、4 日复查新型冠状病毒核酸检测均阴性。患者于3 月8 日办理出院，出院时患者无言语障碍及肢体偏瘫等神经功能缺失，出院10 d 后电话随访，患者无发热、头痛、咳嗽等症状。

患者肺部CT 怀疑新冠肺炎后，患者家属（丈夫及女儿）随即行血常规、肺部CT 及新型冠状病毒核酸筛查，检查结果均正常，嘱患者家属居家隔离14 d，电话回访，患者在居家隔离期间无发热、咳嗽、腹泻、恶心、呕吐，结膜炎等症状。

讨论国家疾病预防控制中心于2020 年1 月12 日将COVID-19 纳入国家“乙类”传染病，并按照“甲类”传染病进行防控。颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血往往起病较急，再次破裂死亡率较高，需急诊手术干预，此类患者若合并隐匿性COVID-19 感染则给临床诊疗及防控带来极大的挑战。

图1 颅内动脉瘤合并COVID-19 患者术前术后的影像学资料

相关研究指出，COVID-19 起病隐匿，约87.9%的COVID-19患者早期并没有发热症状[3]。该患者入院前无发热、咳嗽、咳痰、腹泻、结膜炎等临床表现，术后也仅出现低热（37.5℃），难以与术后血液吸收热相鉴别，因此需进一步检测确诊。动脉瘤急性破裂出血患者因其动脉瘤再次破裂的死亡风险较高，一般需急诊手术干预，而该类患者需初步筛查（血常规、肺部CT、核酸）后才可行全麻手术。病毒核酸检测是病原学诊断的重要依据，但其检测速度慢，阳性率低，且核酸检测存在假阴性[4]。而CT 检测时间短，选择肺部CT 平扫不失为一种有效、便捷、快速的检测手段，可为急诊患者争取最佳的救治时间。COVID-19 患者的肺部CT 影像学特点为： 早期病变局限，呈多发性斑片状磨玻璃样影，以肺外带明显；进展期表现为病灶增多、范围扩大，磨玻璃样影与实变影或条索影共存；重症期表现为双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”表现，以实变影为主，合并磨玻璃影，多伴条索影以及空气支气管征[5]。该患者入院时肺部CT 正常，术后第1 天复查提示“右上肺磨玻璃样斑片状影，COVID-19 可能”，肺部病灶的出现可能与患者处于COVID-19 感染潜伏期以及术后抵抗力弱有关，这也间接说明及时复查肺部CT 对于COVID-19 筛查的重要性。

对于神经外科急诊患者，病情的快速评估很重要。合并隐匿性COVID-19 的急诊患者，若出现枕骨大孔疝等危及生命的情况，需在三级防护下立即进行手术；若为一般的动脉瘤性蛛网膜下腔出血，需在急诊完成初步筛查后收入神经外科隔离病房，待核酸结果完善后决定是否行手术治疗[6]。病毒核酸检测，若呈阳性，需转至定点医院行手术治疗；若呈阴性，但患者有COVID-19 流行病学史，按照疑似病例三级防护下进行手术治疗。

术中注意事项：手术需在负压手术室进行，所有参加手术的医务人员佩戴三级防护装置，严格控制参加手术人数，禁止参观人员进入。手术开始前应将术中可能用到的物品及器械提前准备好，尽量减少进出手术室次数，以保证手术间处于有效负压状态。麻醉插管应由经验丰富麻醉师穿戴三级防护进行，确保插管一次成功避免气溶胶的产生[7]。

本例患者治疗成功的关键因素是手术方式的正确选择、手术及时、术后COVID-19 的及时发现与治疗。该患者救治过程中医护人员零感染，这主要与围手术期防护措施到位，以及医护人员防护意识较强有关。疫情初期，颅内动脉瘤破裂合并COVID-19 并无太多治疗经验可循，该患者COVID-19诊断及时，且患者处于疾病早期，通过积极的早期治疗获得了可观的疗效。目前武汉市大多数医院已逐步恢复正常运营，新型冠状病毒抗体（IgM/IgG）检测项目基本普及。对于一般神经外科急诊患者，需完善（血常规、肺部CT、抗体、2 次间隔24 h 核酸）COVID-19 筛查，排除COVID-19 后在一级防护下进行手术；对于危及生命的需急诊手术干预的重症患者，于急诊科完成（血常规、肺部CT、抗体）COVID-19 初步筛查，初步排除COVID-19 后在负压手术室二级防护下进行急诊手术。我院恢复正常运营以来，已完成神经外科急诊三、四级手术近100 例，患者均获得了良好的预后，无医务人员感染。