小儿肺炎住院费用的新灰色关联及结构变动度分析

朱伟俊，马 进，崔文彬，袁素维

1. 上海交通大学公共卫生学院，上海 200025；2. 上海交通大学附属儿童医院绩效管理办公室，上海 200062

肺炎是小儿呼吸系统疾病中的常见病、高发病，在世界范围内每年约有2 000 万的儿童罹患肺炎[1]。研究[2]显示，在儿科住院患者中小儿肺炎患者占比24.5%～65.2%；且国内外的相关统计数据[3-4]显示，肺炎是导致5 岁以下儿童死亡的主要原因之一。近年来，小儿肺炎患者的数量不断上升，使得由此带来的疾病负担持续增加[5-6]。根据上海申康医院发展中心发布的《市级医院绩效简报》统计显示，2018 年共有2 万余名小儿肺炎患者，共计造成约 3 亿元的社会经济负担。由于上海市少儿医保为“双保险”模式，即采用城乡居民医保与少儿住院基金对参保患儿的住院费用给予100%报销（除去起付线），因此若不能对医疗费用进行有效控制，则将会对少儿医保造成较大压力，同时也将会给自费患儿家庭带来较大经济负担。基于此，本研究运用新灰色关联分析法和结构变动度（degree of structure variation，DSV）分析法对上海市小儿肺炎住院费用的构成及关联度进行分析，以期为控制小儿肺炎住院费用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015—2018 年上海市某儿童专科医院的小儿肺炎已出院患者22 543 例，收集患儿的住院均次费用信息，包括药费、材料费、检查化验费、劳务性费用和床位费共5 项均次费用。其中，药费包括西药费、中药费和草药费共3 类，材料费包括医用材料、介入器械材料等共9 类，检查化验费包括CT、超声等共8 类，劳务性费用包括治疗费和护理费共2 类。患儿的入选标准：①出院第一诊断为肺炎。②出院日期在2015 年1 月1 日—2018 年12 月31 日期间。排除标准：出院第一诊断为肺炎链球菌感染、间质性肺炎、军团病肺炎等共11 类肺炎。

1.2 研究方法

1.2.1 新灰色关联分析 灰色关联分析法是对缺乏物理原型或物理原型不清晰的灰关系进行序列化及模式化，使其量化、序化和显化[7]，并通过分析比较数列指标变化对参考数列指标的影响来判别其关联度[8]。新灰色关联分析法是在灰色关联分析法的基础上进行优化，不对数据进行无量纲化处理，从而简化计算过程[9]。本研究运用新灰色关联分析法对小儿肺炎患者的住院均次费用及各类别均次费用的关联度进行分析，以反映各类别均次费用与住院均次费用的相关性大小及影响程度。

（1）确定参考数列和比较数列并计算差数列 以患儿住院均次费用（x0）为参考数列，各类别均次费用（xi）为比较数列（i=1、2、3、4、5 分别代表不同费用类别，即1 为药费，2 为材料费，3 为检查化验费，4 为劳务性费用，5 为床位费，下同）。计算比较数列与参考数列的差值的绝对值Δi（k），公式为：Δi（k） =| xi（k） -x0（k） |，其中k=1、2、3、4 依次代表2015—2018 年各年度（下文同），并以此为差数列寻找其最大值（Δmax）和最小值（Δmin）。

1.2.2 DSV 分析 本研究运用DSV 分析法对小儿肺炎患儿住院均次费用中各类费用的结构变动情况进行比较，以反映医疗费用结构变化的总体特征[13]。

（1）计算结构变动值和DSV 结构变动值（value of structure variation，VSV）指住院均次费用中各项均次费用的占比在期末与期初的差值，其中VSV＞0 代表某类费用构成比增加，VSV＜0 代表构成比减少。计算公式为：VSVi=xi1-xi0。其中，0 代表期初，1 代表期末，xi0表示期末第i 项费用占住院均次费用的构成比（%）。

2 结果

2.1 新灰色关联分析结果

2.1.1 差数列计算 本研究对小儿肺炎患者的住院均次费用及各类别均次费用进行统计，结果（表1）显示，2015—2018 年患儿住院均次费用（x0）由9 113.79 元上升至11 645.65 元，涨幅为27.78%；其中，均次劳务性费用（x4）增长49.00%，均次检查化验费（x3）增长37.56%，均次床位费（x5）增长72.93%，均次药费（x1）下降9.49%，均次材料费（x2）下降4.78%。

表1 2015—2018 年小儿肺炎患者的住院均次费用及其组成Tab 1 Average cost of hospitalization and its composition of children with pneumonia from 2015 to 2018

随后，以患儿住院均次费用（x0）为参考数列，各类别均次费用（x1，x2，x3，x4，x5）为比较数列计算获得差数列Δi（k），结果（表2）显示，2015—2018 年差数列 的Δmax依 次 为8 166.34 元、9 330.13 元、10 142.97 元、 10 685.78 元， Δmin依 次 为5 727.29 元、6 378.69 元、6 828.80 元、6 987.09 元。

表2 2015—2018 年小儿肺炎患者住院均次费用的差数列（元）Tab 2 Difference series of the average cost of hospitalization of children with pneumonia from 2015 to 2018 (yuan)

2.1.2 关联系数计算 根据新灰色关联分析法的步骤，将表2 中的差数列Δi（k）数据、Δmax以及Δmin代入关联系数计算公式获得关联系数εi（k），结果（表3）显示2015—2018 年间均次检查化验费的关联系数[ε3（k） ]均为最大。

表3 2015—2018 年小儿肺炎患者住院均次费用的关联系数Tab 3 Correlation coefficient of the average cost of hospitalization of children with pneumonia from 2015 to 2018

2.1.3 关联度计算 根据新灰色关联分析法的步骤，将表3 中的关联系数εi（k）数据代入关联度计算公式得到患儿各类别均次费用对住院均次费用的关联度γi及关联序，结果（表4）显示关联度最高的是均次检查化验费（γ3=1.000 0），最低的是均次材料费（γ2=0.786 3）。

表4 小儿肺炎患者各类别均次费用对住院均次费用的关联度和关联序Tab 4 Relational degree and order of each category of average cost to the average cost of hospitalization

2.2 DSV 分析结果

2.2.1 VSV 和DSV 计算 将表1 中各类别均次费用的占比数据代入VSVi和DSV 公式进行计算，结果（表5）显示，2015—2018 年间均次药费VSV（VSV1）的绝对值均为最高，合计中均次劳务性费用VSV（VSV4）的绝对值最低；且2015—2018 年间，DSV 值在2015—2016 年最高。

表5 2015—2018 年小儿肺炎患者住院均次费用的VSV 和DSV（%）Tab 5 VSV and DSV of the average cost of hospitalization of children with pneumonia from 2015 to 2018 (%)

2.2.2 CSV 计算 根据DSV 分析法的步骤，将表5 中的VSVi和DSV 数据代入CSVi公式进行计算，获得2015—2018 年间各类别均次费用的CSV，结果（表6）显示4 年间均次药费CSV（CSV1）最大，其次为均次床位费CSV（CSV5），且两者累计CSV 为63.87%；均次劳务性费用CSV（CSV4）最低，仅为8.44%。

表6 2015—2018 年小儿肺炎患者住院均次费用的CSV（%）Tab 6 CSV of the average cost of hospitalization of children with pneumonia from 2015 to 2018 (%)

3 讨论

3.1 住院均次费用结构发生变化，均次药费及占比持续降低

从小儿肺炎患者的住院均次费用总体情况来看，住院均次费用呈缓慢上升趋势，其中均次药费有所下降，均次劳务性费用、均次检查化验费、均次床位费均有所上升，住院均次费用结构也发生了一定的变化。在对5 项均次费用进行新灰色关联分析后发现，各类费用对住院均次费用的影响程度从大到小依次为：均次检查化验费、均次药费、均次床位费、均次劳务性费用、均次材料费。

2015—2018 年间，均次药费的VSV 为-7.41%且呈负向变动，其CSV 为36.22%。自2015 年12 月起上海市正式下调药品加价率（顺加不超过10%），2016 年9 月再次下调（顺加不超过5%），至2017 年2 月全面取消15%的药品加成[14]。2015 年底经第一轮降低药品加成后，本研究显示2015—2016 年的均次药费VSV 为-2.67%，CSV 为32.87%；2016 年及2017 年各调整了一次药品加成后，本研究结果显示2016—2017 年的均次药费VSV为-2.94%（年度变动最大），CSV 为44.48%，即在住院均次费用中均次药费显著降低。同时，由于受到药占比考核及院内药品监管等因素的影响，近年来药费呈现整体下降趋势，不仅为患者减轻了药品使用的经济负担，也在一定程度上实现了对药占比的控制。另外，为进一步降低小儿肺炎的均次药费，还需规范抗生素的使用，控制儿童抗生素使用强度（defined daily doses，DDDs），并加强药品成本核算，以减轻小儿肺炎患者的疾病经济 负担。

3.2 均次劳务性费用增加，但关联度较低

近年来，卫生部门多次就医疗服务费用的价格上限进行调整，共涉及1 300 余项[15]。根据《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编》[16]统计显示，2015—2018 年诊查费、护理费、床位费的标准均有所上调；其中，三级医院门诊诊查费、护理费的价格上限增长约1 倍，住院诊查费的价格上限从每日10 元增长至50 元。在本研究中，均次劳务性费用随医疗服务价格的调整而逐年增加，从2015 年的947.45 元增长至2018 年的1 411.69 元，涨幅为49.00%，但其对住院均次费用的关联度仍居后位，且VSV 和CSV 均最低。继而提示医护人员的劳务性收入仍然较低，该情况可能会降低其工作积极性，或导致诱导需求的出现，例如检查项目过多等问题[17]；尤其当前儿科医师严重不足，平均每万名儿童仅有4 名儿科医师[18]，我们更应当加强对儿科医师群体的关注。建议进一步提升医护人员劳动价值体现，如治疗费和护理费等，并辅以相应的绩效激励政策以提高医护人员在工作中的获得感，从而改善患者的就医体验。

3.3 均次检查化验费及均次床位费显著上升

本研究结果发现，均次检查化验费占比逐年上升，且对小儿肺炎患者住院均次费用的关联度在4 年内始终排在首位；CSV 位列第三，且呈正向变动。继而表明，住院均次费用主要受到均次检查化验费的影响，因此对该项费用的控制是有效减缓住院均次费用增长的重点。为控制医疗费用的快速上涨，减少不必要的检查化验，实施临床路径、规范诊治流程则显得尤为重要。目前，国家已颁布了小儿支原体肺炎（J15.7）、小儿支气管肺炎（J18.0）及新生儿肺炎（P23.901）的临床路径，且小儿肺炎临床路径的推广在国内外已取得一定成效[19-21]，建议卫生相关部门及各公立医院持续推进小儿肺炎临床路径工作的实施，规范诊疗行为，有效控制医疗费用，进一步减少无效住院日，以保证医疗质量。本研究结果还发现，患儿均次床位费的关联序为3，其VSV 与CSV 均仅次于均次药费，提示均次床位费对住院均次费用的影响也较大；同时，4 年内均次床位费用呈现出明显增长（涨幅为72.93%），经《市级医院绩效简报》统计可知该院小儿肺炎患者的平均住院日下降约0.3 d，表明患者的日均床位费用有显著上升，且在排除了平均住院日的影响后发现，均次床位费的上升主要是由于相关的价格标准上调及医院内部病房定价调整所导致，因此需给予更多关注。

参·考·文·献

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