微创冠状动脉旁路移植术的远期疗效分析

徐 洪，朱鹏雄，周衍再，裘佳培，刘 俊，赵 强

上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科，上海200025

经正中切口冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）、 微 创 冠 状 动 脉 旁 路 移 植术（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗严重左前降支（left anterior descending，LAD）近段狭窄的常用治疗方案。虽然外科手术治疗以及介入治疗都被相关指南推荐用于LAD 近段病变的治疗[1-3]，但由于介入治疗的创伤更小，患者倾向于选择PCI[4]。

MIDCAB 无需正中胸骨切口、主动脉操作及体外循环，但又能达到与传统手术相当的桥血管通畅率，因而逐渐受到关注并易于被患者接受。但由于MIDCAB对术者的技术及经验要求较高，许多临床中心仍未将MIDCAB 作为处理单纯LAD 病变的首选方案[5]。在本中心，MIDCAB 既用于单纯LAD 病变的治疗，又作为冠状动脉杂交术（hybrid coronary revascularization，HCR）的一部分进行应用。本研究总结了本中心10 年来MIDCAB治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的经验及随访结果，以评估MIDCAB 的远期疗效。

1 资料与方法

1.1 病例及分组

收集2009 年2 月—2019 年5 月在上海交通大学医学院附属瑞金医院行MIDCAB 的患者的病例资料。排除标准：①非冠状动脉粥样硬化性心脏病患者。②再次行CABG 术的患者。纳入患者可分为非完全再血管化（incomplete revascularization，IR） 与 完 全 再 血 管 化（complete revascularization，CR）2 种，其中CR 患者又分为行单纯MIDCAB 或行HCR 2 种。故将患者分为3 组，分别为IR+最佳药物治疗（optimal medical therapy，OMT）组、MIDCAB（CR）组及HCR（CR）组。MIDCAB（CR）组的患者为单支病变，而HCR（CR）组及IR+OMT 组的患者为多支病变。

1.2 观察终点及随访方法

观察终点包括围术期终点与远期临床终点。围术期定义为术后30 d 内。围术期终点包括术后死亡、心肌梗死（围术期心肌梗死指5 型心肌梗死[6]）、卒中、靶血管再次血运重建、胸部切口愈合不良、住院天数及主要心脑血管不良事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE），其中MACCE 包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管再次血运重建的复合临床终点。远期临床终点包括MACCE、死亡、心肌梗死、卒中、再次血运重建。

对患者进行电话随访，向患者说明随访结果将用于临床研究，并获得患者知情同意。随访内容包括死亡、心肌梗死、卒中、再次血运重建及其发生时间。术后每满1 年行电话随访1 次。在本研究中，对于未满术后1 年的患者及距离最近一次随访超过1 个月的患者均行补充电话 随访。

1.3 统计学分析

应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。满足正态分布的连续性变量用±s 表示，不满足正态分布的连续性变量用M（Q1，Q3）表示。3 组间比较采用ANOVA 检验或Kruskal-Wallis 检验，2 组间比较采用t 检验或Wilcoxon法。分类变量用百分比表示，采用χ2检验、校正χ2检验及Fisher 精确概率法进行比较。通过Kaplan-Meier（K-M）曲线分析免于MACCE 的生存情况，使用Log-rank 检验评价K-M 曲线的差异。进行3 组比较时，P＜0.05 表示差异有统计学意义；进行2 组比较时，采用Dunn-Bonferroni 法进行事后检验，调整显著性水平为P＜0.016 7。

2 结果

2.1 患者基线数据

2009 年2 月—2019 年5 月 共 有425 例 患 者 接 受MIDCAB 手术，其中体外循环手术1 例，急诊手术1 例，多支冠状动脉旁路移植术11 例。358 例患者直视下获取桥血管（其中354 例经左胸前外侧切口，1 例因暴露LAD困难而横断胸骨，1 例经右胸切口，1 例经左第四肋间后外侧切口，1 例经胸骨下段小切口），67 例在机器人辅助下获取桥血管。86 例患者为IR，339 例患者为CR（169例为单纯MIDCAB，170 例为HCR）。

共完成桥血管441 根，其中乳内动脉桥422 根，大隐静脉桥19 根。412 根吻合到LAD，17 根吻合到对角支，1 根吻合到中间支，1 根吻合到左回旋支主干，5 根吻合到钝缘支，1 根吻合到RCA 主干，3 根吻合到后降支， 1 根吻合到后外侧支。

MIDCAB（CR）组患者的男性占比、年龄及美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级低于IR+OMT 组及HCR（CR）组（均P=0.000）；MIDCAB（CR）组既往罹患糖尿病（P=0.018）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）（P=0.049）、外 周 血 管 病（P=0.029）、脑 血 管意外（P=0.002）、心肌梗死（P=0.029）的患者比例低于IR+OMT 组及HCR（CR）组；MIDCAB（CR）组患者的术前射血分数（ejection fraction，EF）、肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平也明显优于其他2 组（均P=0.000）。各组患者基线数据见表1。

表1 各组患者基线数据比较Tab 1 Comparison of baseline data of patients among the groups

2.2 围术期结果

患者的平均住院时间为17.5 d。围术期死亡7 例，其中围术期心肌梗死死亡5 例，大面积脑梗死死亡1 例，重症肺部感染死亡1 例。IR+OMT 组死亡6 例，包括5 例围术期心肌梗死和1 例大面积脑梗死，死亡率明显高于其他2 组（均P=0.000）。完成CR 的患者围术期死亡率为0.3%。IR+OMT 组围术期心肌梗死及MACCE 发生率显著高于其他2 组（均P=0.000）。此外，IR+OMT 组术后48 h cTnI 水平也显著升高（P=0.011）。HCR（CR）组住院时间明显长于其他2 组（均P=0.000）。各组患者围术期临床结果见表2。

表2 各组患者围术期临床结果比较Tab 2 Comparison of perioperative clinical results among the groups

Continued Tab

2.3 远期随访结果

中位随访时间为39.9 个月（18.2 ～81.1 个月），随访率为89.6%。IR+OMT 组远期死亡（P=0.000）、心肌梗死（P=0.002）及MACCE（P=0.005）的发生率均显著高于MIDCAB（CR）组及HCR（CR）组。HCR（CR）组各项远期终点的发生率均高于MIDCAB（CR）组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。各组患者远期随访结果见表3。

表3 各组患者远期随访结果比较Tab 3 Comparison of follow-up results of patients among the groups

K-M 曲线分析结果显示，患者1 年、5 年及10 年生存率分别为96.7%（95%CI 94.9%～98.5%）、92.9%（95%CI 89.8%～96.0%）和80.9%（95%CI 73.1%～88.7%）；而患者1 年、5 年及10 年免于MACCE 的生存率分别为90.7%（95%CI 88.0% ～93.4%）、83.6%（95%CI 79.5% ～87.7%）和70.5%（95%CI 62.1% ～78.9%）（ 表4， 图1A、2A）。3 组比较结果显示，IR+OMT 组的远期生存率（图1B）及远期免于MACCE 的生存率（图2B）均显著低于MIDCAB（CR）组（P=0.000，P=0.001）及HCR（CR）组（P=0.001，P=0.002）。

表4 K-M 曲线估算患者1 年、5 年及10 年生存率和免于MACCE 生存率Tab 4 1-year, 5-year and 10-year survival and freedom from MACCE estimated by K-M curves

图1 患者K-M 生存曲线Fig 1 K-M curves of survival of patients

图2 患者免于MACCE 生存的K-M 曲线Fig 2 K-M curves of freedom from MACCE of patients

3 讨论

冠状动脉血运重建术后患者的生存和无不良事件生存与左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA） -LAD桥血管的通畅显著相关[7]。由于胸骨切开与体外循环（cardio-pulmonary bypass，CPB）给患者带来的巨大创伤，患者更倾向选择PCI 进行血运重建[8]。但是，单纯PCI 治疗患者的远期通畅率较低，再次血运重建的发生率较高[9-11]。 MIDCAB 应用于临床后，外科医师在避免胸骨切开和CPB 的同时，能完成高质量的LIMA-LAD 桥。MIDCAB的手术难度较高，学习曲线较传统CABG 长；然而，既往的研究[12]显示学习曲线不影响临床结果，只影响获取LIMA 的手术时间。

本研究的围术期死亡率为1.6%，低于相关文献[13]报道的单纯非体外冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）围术期死亡率（2.6%）。但各组间的差异明显，IR+OMT 组的围术期死亡率高达7.0%；而完成CR的339 例患者中，仅有1 例患者因重症肺部感染在围术期死亡。IR+OMT 组死亡的6 例患者中，有5 例患者成功完成MIDCAB 术后，在等待PCI 的过程中突发围术期心肌梗死而死亡。从基线数据上看，IR+OMT 组的术前情况最差，并显著劣于MIDCAB（CR）组。上述结果提示，对于术前情况较差，冠状动脉病变复杂的患者，应以一期完成CR 为首要目标，传统CABG 术及OPCAB 术可能是更好的选择，对冠状动脉杂交术则应谨慎选择。对于无法耐受正中开胸手术的患者，应同期或尽早分期完成CR，避免患者在等待过程中发生意外。IR+OMT 组较高的围术期MACCE 发生率以及术后48 h cTnI 水平，也与上述结果相对应。

从住院时间上看，HCR（CR）组最长，平均住院时间为19.2 d。本中心的HCR 均为分期完成，需要心内科与心外科协同合作，大部分HCR（CR）组患者先完成MIDCAB 术，再行PCI。这种HCR 策略的优势在于患者可以在LAD 得到保护情况下完成PCI，安全性更高，同时也可以在PCI 时完成对桥血管的评估[14]。此外，先行MIDCAB 更有利于抗血小板治疗的实施。相比于同期行HCR 以及先行PCI 的HCR 策略，先行MIDCAB 患者围术期出血以及支架内血栓形成的风险更低[15]；但这种策略容易延长患者的住院时间。更为紧密的心内科与心外科合作以及复合型心脏外科医师的培养，可能会缩短分期HCR 患者的住院时间。

本研究的中位随访时间为33.9 个月，随访率接近90%。K-M 曲线估算的10 年生存率达到80.9%，10 年免于MACCE 的生存率达到70.5%，并不劣于Holzhey 等[16]报道的结果（10 年生存率77.6%，10 年免于MACCE 的生存率70.9%）。从3 组间的比较结果来看，完成CR 的2组患者，在死亡、心肌梗死、MACCE 的发生率上均显著优于IR+OMT 组患者，K-M 分析的结果也同样支持这一发现。根据目前的指南推荐，在对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者行血运重建时，无论采用CABG 还是PCI，均应以尽可能完成CR 为目标[4]。结合本研究的结果，这一原则在MIDCAB 及HCR 中同样适用。对于冠状动脉病变复杂且仅通过HCR 难以完成CR 的患者，行正中开胸的传统CABG 或OPCAB 可能是更好的选择。HCR（CR）组虽然在基线数据上劣于MIDCAB（CR）组，但2 组在各随访终点上均无显著差异，这也从侧面反映了CR 对于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者远期疗效的重要性。

参·考·文·献

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