18F-FDG PET/CT 引导下穿刺活检在腹膜增厚性疾病良恶性鉴别中的应用

王海岩，尤志雯，寿 毅，孟庆元，陈慧倩，赵 军

同济大学附属东方医院核医学科，上海 200120

腹膜病变可以由多种疾病引起，影像学表现相对复杂，临床常规检查及影像学检查对其病因及良恶性的诊断价值有限，活检病理是最快速、有效的明确诊断的方法。目前临床常用的活检病理方法有超声、CT 引导下经皮穿刺活检，腹腔镜下腹膜活检，腹部小切口活检等。近年来，CT 引导下穿刺活检已逐渐成为一种成熟且临床应用广泛的技术。正电子发射计算机断层/X 线计算机体层摄影（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）不仅可以对病变进行全身的评估，而且可以很直观地呈现出腹膜病变代谢最活跃的部位。PET/CT 引导下经皮腹膜穿刺活检为穿刺部位选择提供了可靠的依据，提高了活检的准确性[1-2]。本研究回顾性分析行18F-氟脱氧葡萄糖（18F-flurodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT 引导下经皮腹膜穿刺活检的10 例患者的病例资料，探讨该方法的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2017 年12 月—2018 年12 月在同济大学附属东方医院住院的10 例患者的病例资料，其中男4 例，女6例，年龄45 ～74 岁。病例入组标准：①腹膜实性增厚伴18F-FDG 代谢增高。②无明确原发灶，腹膜增厚为唯一影像学可显示病变；或腹膜增厚与原发病灶18F-FDG 代谢水平相仿，但原发灶取病理标本风险较大或过程复杂，如需行外科手术等。排除标准：①存在不能纠正的凝血功能异常。②缺乏安全的穿刺路径。③大量腹水患者（如果能配合术后穿刺处高位并耐受局部加压包扎，则为相对禁忌证）。

体检发现糖类抗原-125（carbohydrate antigen 125，CA-125）增高2 例，胸部CT 检查见腹膜增厚1 例，临床表现为腹痛、腹胀、腹水7 例。所有患者均空腹6 h 以上，静脉注射18F-FDG 5.55 ～6.66 MBq/kg，安静休息并充分水化1 h 后行18F-FDG PET/CT 检查；图像显示腹膜饼状增厚或结节状增厚，伴有18F-FDG 代谢异常增高；排除穿刺禁忌证后，行PET/CT 引导下经皮腹膜穿刺活检。所有病例均随访其治疗方法及转归。

1.2 仪器与设备

PET/CT 检查仪器为联影PET/CT（uMI 510，上海联影医疗科技有限公司）。图像为3D 方式采集数据，2 ～3 min/床， 有序子集期望值最大化（OSEM）重建图像。采用标准摄取最大值（SUVmax）≥2.5 为阳性高代谢区标准。腹膜穿刺活检使用联影PET/CT（uMI 510）中的16 层CT 扫描，扫描参数包括管电压100 kV、管电流80 mA、层厚5 mm、螺距1.062 5。采用美国BARD 公司生产的活检针、活检枪（16G 或18G），取材长度16 ～22 mm。

1.3 穿刺前准备

患者术前行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等常规检查，与患者或其家属签署手术知情同意书，告知患者手术过程并行呼吸屏气训练，取得患者充分理解及配合。

1.4 穿刺方法

患者首先行18F-FDG PET/CT 检查，对病变进行全身评估后，选取腹膜病变18F-FDG 代谢活性最高的部位作为拟取活检的靶区。

根据病灶位置和大小选择合适体位，在预选出的穿刺区固定金属定位器，再次行CT 扫描，以金属定位线与拟穿刺层面的交叉点为最佳穿刺点，设计穿刺路径（一般选择距离腹膜病变最短且避开腹腔内血管、肠管的路径），计算进针角度、深度。以穿刺点为中心常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因5 mL 逐层麻醉至腹膜，麻醉满意后应用16G 或18G 同轴穿刺针从选定穿刺点，按照既定角度、路径、深度进针，再次行CT 扫描确定穿刺针是否到目标靶区。如穿刺位置不理想，可以根据CT 扫描调整直至到达目前靶区。拔出同轴针芯置换活检枪取材。每例患者常规取材2 ～3 条，标本经10%甲醛溶液固定后送检病理。穿刺完成后，伤口按压包扎，复查局部CT，观察有无出血、气腹等并发症。

2 结果

2.1 穿刺活检手术完成情况

10 例患者均顺利完成腹膜穿刺活检手术。所有病例均一次性穿刺取材成功，并获得病理诊断。10 例18F-FDG PET/CT 引导下腹膜穿刺活检病例临床资料及转归情况见表1。根据PET/CT 图像选定穿刺靶区，其中大网膜6 例、肝周腹膜2 例、肠系膜1 例、右侧结肠膀胱腹膜1 例。穿刺病理结果显示：弥漫大B 细胞淋巴瘤3 例，腹膜转移癌4 例，腹膜假黏液瘤、结核和炎症各1 例。穿刺活检准确率为100%。除1 例高龄患者未行治疗，其余9 例均进行了疾病的对症治疗。随访至2019 年12 月，5 例患者死亡，生存期为2 ～16 个月，其余5 例患者临床评价为完全缓解。图1 为2 例典型病例的PET/CT 图像及穿刺活检路径。

表1 10 例18F-FDG PET/CT 引导下腹膜穿刺活检病例临床资料及转归Tab 1 Clinical data of 10 cases of 18F-FDG PET/CT guided peritoneal biopsy

图1 2 例典型病例的PET/CT 图像及穿刺活检路径Fig 1 PET/CT findings and biopsy routes of two typical cases

2.2 术后并发症

本组病例术后均未发生并发症。活检时患者感到疼痛，但均能耐受，数小时后自行缓解。1 例患者因大量腹水，穿刺术后嘱患者半卧位12 ～24 h，无腹水渗漏发生。

2.3 治疗方案的选择

本组3 例淋巴瘤病例，在获得明确病理及免疫组织化学结果后，行化学治疗（化疗）；2 例卵巢癌，其中1 例先行肿瘤减灭术后再行化疗，1 例行化疗；2 例肝脏肿瘤，其中1 例行化疗结合肝脏介入治疗，1 例因患者高龄行内科保守治疗；1 例腹膜假黏液瘤先经腹腔镜行肿瘤减灭术，再行腹腔灌注化疗；1 例腹膜结核患者转专科医院接受抗结核治疗；1 例腹膜炎症患者，对症抗炎后痊愈出院。

3 讨论

腹膜是由丰富的脂肪、血管、淋巴结及结缔组织组成，具有吸收和保护功能，感染性、炎症性、肿瘤性和创伤性等疾病常累及腹膜[3]。单纯的影像学检查对腹膜病变诊断效能有限，腹水脱落细胞学、肿瘤标志物等实验室检查方法的特异度较低，因此明确病理诊断对指导治疗有重要意义。随着免疫组织化学方法的广泛应用，通过免疫组织化学分析可以辨别组织来源，这对病理活检取材来说是一个概念上的飞跃，可以根据病变选择最安全、最简便的部位取材，而不是局限于原发部位。

本组1 例淋巴瘤、1 例卵巢癌腹膜转移、1 例腹膜假黏液瘤、1 例腹膜炎症患者中，腹膜增厚是唯一可见的病变，这时能够通过腹膜活检获得病理诊断尤为重要；但是，准确选择腹膜活检的部位是诊断的关键。18F-FDG PET/CT 全身显像，可以直观显示18F-FDG 代谢增高的腹膜增厚区域，从而准确指导腹膜活检的部位。以往常行腹腔镜检查，直视下见腹膜表面成簇或散在分布的结节，活检确诊率较高；但该技术需在手术室进行，手术过程复杂，手术风险高、费用高，且需全身静脉麻醉，手术时间长，不易被患者接受。超声引导下行经皮穿刺腹膜活检可对穿刺全过程进行实时动态监视，可避免损伤重要脏器及血管；但对结节样增厚或者较深位置的腹膜，超声检查容易受肠气干扰，难以区分腹膜与肠管，在临床应用中具有一定局限性。CT 引导下经皮穿刺活检被广泛认为是一种安全、简便的诊断方法[4-5]。本组4 例患者在结束PET/CT检查后，同机对PET/CT 融合图像显示的腹膜病变取材，操作方便、定位准确[6-7]，获得了确切的病理诊断结果。

对于淋巴瘤患者的确诊，传统首选浅表淋巴结切除标本病理活检。本组2 例淋巴瘤病例，PET/CT 全身显像均未见明显浅表淋巴结18F-FDG 代谢增高，仅表现为腹膜增厚及腹腔、腹膜后肿大淋巴结18F-FDG 代谢增高。从18F-FDG 代谢水平来看，腹膜病变的SUVmax值与腹腔、腹膜后淋巴结病变SUVmax值相当，甚至有些部位SUVmax值高于淋巴结病变；从操作角度来说，腹腔或腹膜后淋巴结相对位置较深，腹腔结构复杂，此时的腹膜病变相对表浅，解剖结构简单，更容易获得病理标本。

本组有2 例肝脏来源的恶性肿瘤。众所周知，肝脏穿刺是临床应用比较成熟的技术[8]。但本组2 例中，其中1 例肝样腺癌，PET/CT 显示以肝包膜、右侧胸壁及胸膜增厚为主，此时的病变不能确定是肝脏原发，所以选择病灶最明显、18F-FDG 代谢最高的位置取材。另1 例肝脏肿瘤，PET/CT 示肝左叶软组织肿块，由于肝左叶体积相对较小，肿块占据整个肝左叶，肿块中央区坏死，无肿瘤活性组织可以取材，周边18F-FDG 代谢异常增高区邻近肝包膜，穿刺风险大，有肝包膜损伤、肝瘘、肝门部血管损伤的风险；另外，肝左叶周围大量积液，穿刺术后腹水渗漏、腹腔种植的风险增高；肝左叶周边腹膜絮状增厚，18F-FDG 代谢增高，影像学上可以明确为肝肿瘤的腹膜转移；比较肝脏病变和腹膜病变，选择腹膜取材更安全、更简便，且PET/CT 明确显示了18F-FDG 代谢的高活性区，保证了取材的准确性。

卵巢癌的病理诊断通常依据手术病理、腹水病理、腹腔镜探查活检、妇科后穹隆穿刺等。本组1 例病例PET/CT 除可见双侧附件区占位外，大网膜广泛饼状增厚，全身广泛淋巴结转移；此时，PET/CT 一站式操作，在完成PET/CT 检查后立刻行腹膜穿刺病理活检，可以极大地缩短诊断周期，简化患者的门诊就诊流程及降低门诊费用，具有良好的临床价值和社会价值。

另外，腹膜病变形态多样、位置各异，应根据病变的解剖位置和18F-FDG 代谢活性设计相应的穿刺路径。首先，选择穿刺靶区时，应该根据18F-FDG 代谢活性程度，选择最高临床分期的病灶进行活检[9]。穿刺路径应该避开大血管和重要脏器[10]。腹部最常见的穿刺路径遮挡为肠管，如果不能避开肠管，应在穿透腹膜后改用钝头针芯，缓慢进针，可以推挤开穿刺路径上的肠管。另外，对于腹膜病变，多数患者伴大量腹水，有穿刺后腹水渗漏的报道[8]。对于这类患者，应该选择合适的穿刺时期，穿透腹壁肌肉邻近腹膜时，可以参照胸腔穿刺的方法，嘱患者呼吸配合，确保腹壁与腹膜穿刺点不在一条直线上；术后，可以嘱患者体位配合，如半卧位或侧卧位等；另外，考虑到腹壁脂肪层较薄、常规无菌纱布密封性能低，可以使用弹力绷带绕腹壁1 周或固定加压24 h 以降低渗漏概率。

本研究是一项回顾性研究，样本量较小，但本组病理类型涵盖较多，相对而言具有一定的代表意义。我们认为，对于腹膜增厚患者，18F-FDG PET/CT 引导下穿刺活检具有取材准确、安全、快速、微创、有效、可重复的特点，能为临床直接提供可靠的病理学依据，实现疾病精准病理诊断的一站式服务，对疾病的进一步诊疗具有指导价值。

参·考·文·献

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