微创经皮肾镜与逆行输尿管软镜治疗1～2 cm肾结石疗效对比

黄苏溪，袁超英，袁 杰，肖华平，海拉提，杨仁明，周海慧

近年来，泌尿系结石的治疗手段发展非常迅速。对于直径1～2 cm肾结石，既往治疗时首选体外震波碎石术(extracorpored shock wave lithotripsy， ESWL)[1]。由于多数行ESWL术的患者需重复碎石治疗，易形成石街、出血及感染，排石过程中常常出现绞痛，由此引发的并发症相对较多，且结石清除率相对较低。1997年国外学者首次使用微创经皮肾镜(mini percutaneous,Mini-PCNL)用于治疗直径≤2 cm肾结石，较经皮肾镜取石术(nephrolithotomy,PCNL)可减少肾实质损伤和手术并发症[3,4]，且取石率较高。近几年，随着内镜设备和激光技术的飞速发展，逆行输尿管软镜(retrograde intrarenal surgery,RIRS)做为一种新技术也得到了较快的应用。但Mini-PCNL和 RIRS在治疗过程中发现均存在不同问题。本研究通过回顾性分析两种术式的疗效及相关因素，旨在为临床诊治和患者选取术式提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-03至2017-04我院收治肾结石患者。纳入标准：(1)通过影像学(放射、B超或CT)确诊的肾结石患者；(2)直径为1～2 cm的单发结石；(3)年龄18～70岁；(4)血液检查无手术禁忌证；(5)患者及家属均签署知情同意书。排除标准：(1)住院期间接受其他外科手术或其他部位有结石；(2)妊娠、儿童、肾脏畸形者；(3)合并严重泌尿系感染；(4)泌尿系解剖结构异常；(5)心肺功能异常不能耐受手术。共72例入选，按手术方法分为 Mini-PCNL组和RIRS组，每组36例。Mini-PCNL组，男25例，女11例，年龄23～68岁；RIRS组，男20例，女16例，年龄19～70岁，两组一般资料比较差异无统计学意义(表1)，具有可比性。

项目mini-PCNL组RIRS组t/χ2P性别(n;%) 男25(69.44)20(55.56)1.4810.224 女11(30.56)16(44.44)年龄(岁)45.50±12.4148.20±11.200.9700.336结石大小(mm)15.20±3.0013.70±4.501.6640.101结石所在肾脏位置(n;%) 左23(63.89)24(66.67)0.0610.804 右13(36.11)12(33.33)结石所在肾盏位置(n;%)2.6950.441 肾盂14(38.89)8(22.22) 肾上盏4(11.11)7(19.44) 肾中盏8(22.22)9(25.00) 肾下盏10(27.77)12(33.33)

1.2 器械和材料 采用瑞士EMS公司产第5代气压弹道联合超声碎石清石系统。国产液压灌注泵，意大利白胜公司Gemax- GPX(DU4)实时超声仪，凸阵探头，COOK10～26F 经皮肾穿刺筋膜扩张器。采用中国科瑞达激光公司 65 W大功率钬激光，200 μm钬激光传导光纤，F8/9.8 Wolf 输尿管硬镜，输尿管软镜由Olympus公司提供，型号：URF～P3， COOK 斑马导丝。

1.3 方法 (1)Mini-PCNL组：常规将一根F5输尿管导管插入患侧肾盂内并固定，患者取俯卧位，在超声引导下，用18G COOK穿刺针对目标肾盏选择性地穿刺。穿刺成功后，将斑马导丝置入集合系统，然后拔除穿刺针，沿导丝切开皮肤、皮下组织，由F8- F18依次扩张，并留置外鞘。用F12肾镜(或输尿管镜)由外鞘进入肾盂集合系统，寻找到结石后，用钬激光或气压弹道将肾结石击成碎片，并通过经皮肾镜吸出或用水冲出,较大的可用F5抓钳出。多数患者术后输尿管内放置F4.7双J管，少数病例尿道外口狭窄且术中无输尿管损伤,为避免术后拔双J管引起并发症，术中将事先放置的F5输尿管导管代替双J管进行引流。部分患者留置F14肾造瘘管， 肾造瘘管如无出血,术后 5～7 d 拔除，F4.7双J管术后2周内拔除，在术后24 h内去除导尿管。 (2)RIRS组:患者术前 2周常规留置 F6双J管。术中先将双J管拔除，然后行输尿管硬镜检查，镜检成功者，留置超滑导丝并退镜， 沿导丝逆行置入F14输尿管鞘，然后将F7.5输尿管软镜沿鞘置入肾盂，采用200 μm或365 μm激光进行碎石，在治疗前将下盏的结石移至上盏、中盏或肾盂。钬激光的功率设置为10-15 W。碎石时由周围向中心呈“虫蚀”状粉碎，如果需要可用套石蓝将结石网住取出。碎石后，大多数患者在输尿管内置入F4.7双J管。少数病例尿道外口狭窄且术中无输尿管损伤患者,处理同Mini-PCNL组。术后2周内拔除双J管。

1.4 监测指标及评价标准 (1)结石碎片<4 mm被认为临床无意义残石(clinically insignificant residual fragments，CIRF)确定为结石清除，并以此来计算结石清除率及治疗成功；(2)比较两组患者手术时间、术后镇痛药、血红蛋白下降、并发症、治疗费用及住院天数。

2 结 果

2.1 手术效果及并发症 Mini-PCNL组结石清除率明显高于RIRS组，重复治疗率低于RIRS组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。但Mini-PCNL组肾盂穿孔和术后并发症发生率高于RIRS组，差异无统计学意义。

表2 mini-PCNL组和RIRS组手术效果及并发症比较 (n； %)

注：与RIRS 组比较，①P<0.05

2.2 手术相关因素比较 Mini-PCNL组在手术时间、治疗费用明显少于RIRS组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后 24 h镇痛药、血红蛋白下降方面高于RIRS组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)， Mini-PCNL组在住院天数方面高于RIRS组，差异无统计学意义。

项目mini-PCNL组RIRS组手术时间(min)62.30±15.20①113.00±25.10术后镇痛药(mg)65.50±46.30①24.12±36.00血红蛋白下降(g/L)3.16±1.05①1.40±0.63治疗费用(万)2.12±0.65①3.21±1.15住院时间(d)7.60±1.505.20±1.30

注：与RIRS 组比较，①P<0.05

3 讨 论

近年来，临床对直径1～2 cm的肾结石的治疗方法主要包括ESWL、PCNL、RIRS三种术式[2]。由于ESWL术结石清除率相对较低，易形成石街、出血及感染等并发症，目前较少应用。RIRS操作器械具有可弯曲性，且管径较小，能够经输尿管进人肾内处理上尿路结石，避免 PCNL行经皮肾穿刺带来的出血、肾周器官损伤等风险，近年来得到了大量地应用[5-7]。随着内镜和碎石器械的不断改进和完善，在一项Mini-PCNL和PCNL的对比研究中，有学者也证明了Mini-PCNL具有更好的安全性[5]。但ESWL和Mini-PCNL在操作过程中发现均存在不同问题，本研究通过对两种术式手术结石清除率、重复治疗率、并发症、手术时间、术后镇痛、血红蛋白下降、治疗费用和住院天数进行分析，为临床诊治和患者选取术式提供依据。

Chung 等[8]对Mini-PCNL组和RIRS组患者清除率进行研究发现，两组结石清除率分别为87%和67%。本研究结果发现,Mini-PCNL组和RIRS组结石清除率分别是94.44%和75.00%，基本与文献[8]报道一致，可以证明,Mini-PCNL能够在肾内直视下用钬激光击碎结石，效果更为确切，清石率更高。另外Mini-PCNL组及RIRS组重复治疗率分别是 0.27%和 19.44% ，Mini-PCNL组重复治疗率明显低于RIRS组，可以证明Mini-PCNL重复治疗率低，与文献[9，10]研究结果一致。苑海春等[11]认为，STONE 评分系统与 Guy 分级对 PCNL 术后结石清除率都具有中等水平预测价值，均可应用于临床评估。分析RIRS一期清石率比Mini-PCNL低，主要原因：RIRS属于接触性碎石，结石粉碎率可达100%，但结石碎片需经自然腔道排出，而PCNL碎石过程中较小的结石碎片可经剥皮鞘冲出，使RIRS排石率低于 Mini-PCNL，进而导致术后结石残留[12]。石英等[13]发现，输尿管软镜的使用虽然提高了复杂性肾结石的清除率，但输尿管镜取石术目前仍只是结石取石术的一个组成部分，在治疗较大结石时还不能替代经皮肾镜方案 ，甚至单独使用输尿管软镜治疗直径超过3 cm 的肾结石的时机还不成熟。另外，RIRS仪器设备价格较高，输尿管软镜损耗大且维修费用高，特别是对术者的技术熟练程度与临床经验要求较高，这也是选择术式时应考虑的一个因素。因此，我们认为RIRS技术作为治疗肾结石的一种新方法，对>1.5 cm的肾盂及中上盏结石，RIRS清石率较Mini-PCN低，重复治疗率高，并且随着结石体积增大，术后并发症也会增多，故不推荐作为基层医院的首选治疗方法。

本研究发现，Mini-PCNL组手术时间明显短于RIRS组。我们认为主要与Mini-PCNL的排石通道相对较大，取石效率也相对较高有关。RIRS组血红蛋白下降后及术后24 h止痛药用药量明显少于Mini-PCNL组，表明了RIRS术中失血量相对较少、术后疼痛较轻，具有一定优势。有研究发现术后疼痛与肾造瘘管相关，而不是我们当初假设的与穿刺通道有关[14]。Mini-PCNL组住院时间长于RIRS组，差异无统计学意义。Chung[8]发现，实施PCNL的患者平均住院时间为2 d,而本研究中两组住院时间均较长，可能与患者所有术前准备均在入院后第2天进行未开展日间手术有关。肾结石术后严重并发症包括大出血、穿孔、尿漏、胸膜损伤、胸腔积液、肠管损伤、感染及尿脓毒症等，是不可忽视的问题[14，15]。李创业等[16]发现，RIRS术后并发症发生率为7.5%,Mini-PCNL组的并发症可达 24.56%,本研究发现，RIRS组有5例(13.89%)，Mini-PCNL组有6例(16.67%)出现并发症,与上述报道有一定的差异，可能与实施观察的病例数量不同、术者技术熟练程度及相关因素有关。另外，本研究发现Mini-PCNL组治疗费用明显少于RIRS组，这也是患者选择术式的一个重要指标。

总之，本研究结果发现，对直径1～2 cm的肾结石， Mini-PCNL结石清除率高、重复治疗率低、手术时间短，治疗费用少，具有较大的优势，可作为首选治疗手段，在基层医院推广及应用。下一步我们将扩大样本进行更深入地研究。