小檗碱调节肠道菌群佐治代谢相关脂肪性肝病32例分析

吴天军，王光，朱理珂，孙恒

作者单位：河南神火集团职工总医院消化内科，河南 永城476600

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是一种分布于全球且越来越普遍的慢性肝脏疾病。原称非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。MAFLD不仅导致肝脏功能低下，而且还与心血管事件、恶性肿瘤、慢性肾脏病等肝外疾患密切相关[1-2]，因此加强其宣传和防治具有重要意义。近年来肠道微生态研究及肝肠轴学说在MAFLD的发病机制中颇受关注[3-4]，为调节肠道菌群治疗MAFLD提供了有力依据。小檗碱具有改善胰岛素抵抗和调节糖脂代谢等功能，而对其调节肠道菌群进而改善肝脏炎症的研究报道较少[5-7]。本研究在常规药物基础上从微生态角度应用小檗碱片治疗MAFLD，观察其对MAFLD的辅助治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河南神火集团职工总医院2016年5月至2017年3月确诊的MAFLD门诊病人。入选的64例病人符合下列条件：（1）符合中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年1月修订的MAFLD诊疗指南中的诊断标准[8]，并且均处于于MAFLD阶段；（2）无精神疾患；（3）除外妊娠；（4）无肿瘤疾患；（5）无心脏、脑及肾脏严重功能障碍；（6）近2周内未使用微生态调节剂、抗菌素、胃肠道动力药物及其他可能影响肠道微生态的药物。64例病人采用随机数字表法分为两组：治疗组32例，其中男27例，女5例，年龄（52.69±8.62）岁。对照组32例，其中男24例，女8例，年龄（51.13±6.93）岁。两组病人一般资料比较具有可比性（性别比例比较：χ2＝0.869 P＝0.351；年龄比较：t＝0.565 P＝0.576）。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 治疗方案及观察指标 所有病人均在控制体质量及改善生活方式的基础上予门诊药物治疗。对照组：水飞蓟宾胶囊（水林佳，天津天士力圣特制药有限公司，生产批号160108）70 mg每日3次口服。治疗组：在对照组的基础上给予盐酸小檗碱片（辅仁，开封制药有限公司，生产批号20150104、16030208）0.3 g每日3次口服。两组疗程均为8周。治疗前及治疗8周后分别留取粪便标本，对肠道中常见的双歧杆菌及大肠埃希菌进行培养和计数，计算肠道定植抗力指标双歧杆菌与大肠埃希菌数值之比以反映肠道菌群变化状态。采集粪便标本要求：用无菌粪便标本采集杯采集病人标本1.0 g左右，30 min内用光冈法进行检测，厌氧菌在37oC厌氧恒温箱内培养48～72 h，需氧菌在37oC恒温箱内培养24～48 h，以l g cfu/g为单位计算菌落数值[9]。治疗前及治疗8周结束后次晨分别抽血测定病人肝功能，包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP），并检测血脂[三酰甘油（TG）；总胆固醇（TC）]、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素及腹部B超检查。

比较两组病人肝功能、血脂及糖代谢指标的变化。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件，计量资料以表示，组间均数比较采用独立样本t检验，治疗前后均数比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠道菌群检测比较 治疗前两组间肠道中常见的大肠埃希菌数量、双歧杆菌数量、双歧杆菌与大肠埃希菌数值之比比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后两组大肠埃希菌数量均较本组治疗前下降，差异有统计学意义（均P＜0.01）；两组治疗后双歧杆菌数量、双歧杆菌与大肠埃希菌数值之比均较本组治疗前升高（均P＜0.01）；治疗组改善更明显（P＜0.05或P＜0.01），见表1。

2.2 肝功能比较 治疗前两组间肝功能指标比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后治疗组病人ALT、AST、ALP及GGT均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）；对照组较治疗前下降有统计学意义的为ALT及AST（均P＜0.01 ）；疗程结束后治疗组肝功能指标均优于对照组，但两组间仅ALT及AST水平差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表1 代谢相关脂肪性肝病64例肠道菌群变化指标比较/

表1 代谢相关脂肪性肝病64例肠道菌群变化指标比较/

组别 大肠埃希菌/（lg cfu/g）双歧杆菌/（lg cfu/g）双歧杆菌与大肠埃希菌数值之比对照组治疗前治疗后t值P值治疗组治疗前治疗后t值P值两组比较 t，P值治疗前治疗后例数 3 2 9.10±0.14 8.97±0.13 12.075 0.000 9.05±0.95 9.44±0.97 20.508 0.000 0.99±0.09 1.05±0.09-51.430 0.000 32 9.12±0.15 8.14±0.98 4.552 0.000 9.08±0.14 9.97±0.13 76.169 0.000 0.99±0.01 1.23±0.13-7.168 0.000-0.342，0.734 3.353，0.002-0.094，0.927-2.161，0.047-0.109，0.914-4.533，0.000

表2 代谢相关脂肪性肝病64例肝功能指标比较/

表2 代谢相关脂肪性肝病64例肝功能指标比较/

注：ALT为丙氨酸氨基转移酶，AST为天门冬氨酸氨基转氨酶，GGT为γ-谷氨酰转移酶，ALP为碱性磷酸酶

0.278，0.785-0.981，0.343组别对照组治疗前治疗后t值P值观察组治疗前治疗后t值P值两组比较 t，P值治疗前例数 3 2 ALT/（U/L）AST/（U/L）ALP/（U/L）GGT/（U/L）107.37±14.69 46.88±8.24 10.162 0.000 83.75±13.43 51.63±4.78 7.796 0.000 81.38±21.50 67.62±20.46 2.322 0.053 78.87±20.06 56.38±18.11 2.303 0.055 32 109.38±15.32 36.75±9.07 17.634 0.000 88.13±13.71 42.25±9.42 10.432 0.000 90.87±26.13 57.13±14.06-3.351 0.012 81.50±17.57 49.00±11.14-4.744 0.002治疗后0.267，0.794-2.338，0.035 t-0.645，0.530-2.510，0.025 0.794，0.440-1.196，0.251

2.3 血脂、血糖及胰岛素抵抗指数比较 治疗前两组间血脂、空腹血糖及胰岛素抵抗指数比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后治疗组及对照组病人TC、TG、FPG及胰岛素抵抗指数均较本组治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）；疗程结束后治疗组与对照组比较TC、TG、FPG及胰岛素抵抗指改善更明显（均P＜0.05），见表3。

表3 代谢相关脂肪性肝病64例血脂、血糖及胰岛素抵抗指数比较/

表3 代谢相关脂肪性肝病64例血脂、血糖及胰岛素抵抗指数比较/

注：TG为三酰甘油，TC为总胆固醇，FPG为空腹血糖

组别对照组治疗前治疗后t值P值观察组治疗前治疗后t值P值两组比较t，P值治疗前TC/（mmol/L）TG/（mmol/L）FPG/（mmol/L）胰岛素抵抗指数例数 3 2 5.17±0.69 4.49±0.60-3.618 0.009 2.64±0.42 2.01±0.30-2.956 0.021 6.28±0.59 5.99±0.61 4.219 0.004 5.79±0.87 5.19±0.60-2.987 0.020 32 5.37±0.82 3.79±0.59 5.105 0.001 2.62±0.49 1.64±0.35 4.655 0.002 6.23±0.64 5.41±0.39-2.562 0.037 5.88±0.66 4.61±0.40 4.777 0.002治疗后-0.239，0.814-2.273，0.039-0.544，0.595 2.378，0.032-0.092，0.928-2.219，0.044 0.199，0.845-2.278，0.039

2.4 不良反应发生情况 治疗期间治疗组2例病人出现胃肠道不适；对照组1例病人出现轻微恶心；两组病人均不影响继续治疗，具有很好的耐受性。

3 讨论

MAFLD是一种胰岛素抵抗及遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，是我国愈来愈重视的慢性肝病问题。关于MAFLD的发病机制，目前观点多倾向于“二次打击”学说：“第一次打击”是胰岛素抵抗引起肝脏脂肪变性；脂肪变性引发“第二次打击”：如炎症反应、氧化应激和脂质过氧化等，导致MAFLD、肝纤维化等更严重疾病的发生[2]。近年来认为肠道微生态系统及肝肠轴学说在MAFLD的发生发展中扮演了不可或缺的角色，肝肠相互影响，形成恶性循环，加重MAFLD的病情[3，10-12]。MAFLD是MAFLD病理过程的一个阶段，对于超声提示脂肪肝、临床症状明显、肝功能异常的MAFLD，如不采取积极有效的治疗措施，MAFLD病人全因死亡的危险性会大大增加。调整肠道微生态治疗可能成为一种佐治慢性肝病的新手段。因此在控制体质量、改善生活方式干预治疗的基础上运用调节肠道微生态药物可能改善MAFLD病人的病情及预后。

正常肠道微生态系统可以抑制有害菌群、调节能量平衡和脂质代谢、控制肠源性内毒素血症、改善MAFLD的代谢参数[3，13]。MAFLD病人肠道微生态失衡时小肠细菌过度生长，肠道菌群紊乱，肠道细菌代谢产物、内毒素等通过门静脉系统入肝可激活肝枯否细胞表面受体，触发信号转导途径，释放肿瘤坏死因子-α等炎性因子，引起炎症反应、氧化应激，加剧肝脏炎症[14-17]。肠道定植抗力指标双歧杆菌与大肠埃希菌数值之比是简捷、全面评估肠道菌群变化的一个重要指标[9]。小檗碱属异喹啉类生物碱，传统用于腹泻，大量研究显示小檗碱具有改善胰岛素抵抗、调节血糖血脂、抑制肝脏脂质过氧化等多重药理作用[5-6，18]，而其可调节肠道微生态从而减轻肝脏炎症的研究较少[7，19]。本研究在控制体质量、改善生活方式及常规药物干预的基础上，采用小檗碱老药新用观察盐酸小檗碱片对MAFLD的肠道微生态的影响。盐酸小檗碱片治疗组治疗8周后肠道定植抗力指标双歧杆菌与大肠埃希菌数值之比明显提高，粪便菌群结构明显优于常规药物对照组，推测小檗碱可通过调节肠道微生态失衡辅助减轻肝脏炎症。小檗碱治疗组肝功能指标（ALT、AST）及代谢组分TC、TG下降更显著，FPG及胰岛素抵抗指数明显改善，同小檗碱改善胰岛素抵抗、调节血糖血脂代谢、改善肝脏炎症的报道相符[5]。本研究结果支持小檗碱可调节肠道菌群，减轻炎症反应，改善胰岛素抵抗，调节糖脂等代谢，改善MAFLD的肝脏损伤，且无严重不良反应，耐受性及安全性好，对MAFLD的治疗起到“一箭多雕”的作用。从微生态肠道菌群着手，“从肠到肝”为临床综合治疗MAFLD带来了新的思路和视觉，但由于样本量小，有待进一步深入研究。